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4
Vorwort zur 6. Auflage
5
Vorwort zur 5. Auflage
6
Table of Contents
8
Abkürzungsverzeichnis
11
Mitarbeiterverzeichnis
13
1 Historische Entwicklung der Arrhythmiebehandlung
14
1.1 Antiarrhythmika
19
1.1.1 Chinidin
19
1.1.2 Cocain als Lokalanästhetikum
19
1.1.3 Procainamid
20
1.1.4 Lidocain
20
1.1.5 Disopyramid
21
1.1.6 Ajmalin
21
Phenytoin (Diphenylhydantoin)
21
1.1.7 Flecainid
21
1.1.8 Propafenon
22
1.1.9 ß-Rezeptorenblocker
22
1.1.10 Amiodaron
22
1.1.11 Sotalol
23
1.1.12 Kalziumantagonisten
23
1.1.13 CAST-Studien (Flecainid, Encainid, Moricizin)
23
1.1.14 Magnesium
24
1.2 Elektrotherapie
24
1.3 Kardioversion/Defibrillation
29
Implantierbarer Defibrillator
31
Literatur
33
2 Kardiale Elektrophysiologie
37
2.1 Die zelluläre Struktur des Herzens als elektrisch leitfähiges Gewebe
38
2.2 Ruhemembranpotenzial, kardiale Konduktion und Determinanten der kardialen Erregungsausbreitungsgeschwindigkeit
39
2.3 Aktionspotenzial und Refraktärzeit des Kardiomyozyten
40
2.4 Die molekulare Basis des Aktionspotenzials
42
2.4.1 Natriumkanäle
44
2.4.2 Kalziumkanäle
46
L-Typ Kalziumkanäle
47
T-Typ Kalziumkanäle
48
2.4.3 Kaliumkanäle
48
2.4.4 If: »Funny«- oder Schrittmacherströme
51
2.4.5 Ionentransporter und Ionenpumpen
51
Na+-Ca2+-Austauscher
51
Na+-K+-ATPase
52
2.4.6 Interzelluläre Ionenkanalverbindungen – Connexine und Connexone
52
2.5 Die molekulare Grundlage der Aktivation und Inaktivierung des Herzens
54
2.6 Mechanismen der Arrhythmieentstehung
56
2.6.1 Bradykarde Rhythmusstörungen
56
2.6.2 Tachykarde Rhythmusstörungen
57
Fokale Impulsbildung
57
Kreisende Erregung (Reentry, circus movement)
59
Literatur
64
3 Systematik und klinisches Bild der Herzrhythmusstörungen
69
3.1 Bradyarrhythmien
70
3.2 Extrasystolie
71
3.3 Tachyarrhythmien
71
4 Diagnostische Methoden
73
4.1 Allgemeine Diagnostik
74
Literatur
75
4.2 Oberflächen-EKG
75
4.2.1 Ruhe-EKG (12-Kanal-EKG)
75
4.2.2 Belastungs-EKG
75
4.2.3 Langzeit-EKG
75
Technik und Auswertung
76
4.2.4 Parameter zur nichtinvasiven Risikostratifikation
78
24-h-Langzeit-EKG
78
Literatur
82
4.2.5 Ereignisrecorder und Abklärung unklarer Palpitationen
83
Indikationen für das externe Eventrecording und den implantierbaren Eventrecorder
84
Unklare Palpitationen
84
Praktisch-klinisches Vorgehen
86
Literatur
88
4.3 Intrakardiale Ableitung und Stimulation
89
4.3.1 Atriale Ableitungen
90
4.3.2 His-Bündel-Elektrographie
91
4.3.3 Ventrikuläre Stimulation und Ableitung
92
Methodik der programmierten Ventrikelstimulation
92
4.3.4 Elektroanatomisches dreidimensionales Mapping
93
4.3.5 Assistenzsysteme zur intrakardialen Kathetermanipulation
97
Literatur
97
4.4 Diagnostikspeicher implantierter Herzschrittmacher
98
Literatur
99
5 Therapieverfahren
100
5.1 Vorbemerkungen
102
Welche kardiale Grunderkrankung bzw. kardiale Funktionsstörung liegt vor und könnte Ursache bzw. Pathomechanismus der Arrhythmie sein?
102
Handelt es sich um eine gutartige oder um eine faktisch oder potenziell maligne Arrhythmie?
103
Wie lautet das Behandlungsziel der antiarrhythmischen Therapie?
103
Gibt es besondere Therapieumstände?
103
Literatur
103
5.2 Allgemeiner Behandlungsplan
103
Hämodynamik
103
Literatur
105
5.3 Antiarrhythmika
106
5.3.1 Sympathomimetika und Parasympathomimetika
106
Orciprenalin
106
5.3.2 Parasympatholytika
106
Atropin
106
Ipratropiumbromid
107
5.3.3 Klasse-IA-Antiarrrhythmika
107
Chinidin
107
Procainamid
108
Ajmalin, Prajmalin
109
Disopyramid
110
5.3.4 Klasse-IB-Antiarrhythmika
111
Lidocain (Xylocain)
111
Mexiletin
111
Tocainid (Xylotocan)
113
Phenytoin
113
5.3.5 Klasse-IC-Arrhythmika
114
Flecainid
114
Propafenon
115
Aprindin
117
5.3.6 Klasse-II-Antiarrhythmika (ß-Rezeptorenblocker)
117
Grundlagen
118
Elektrophysiologie
119
Indikationen
119
Nebenwirkungen und Kontraindikationen
120
Schlussfolgerungen
122
5.3.7 Klasse-III-Antiarrhythmika
122
Amiodaron (Cordarex)
122
Sotalol (z. B. Sotalex)
129
Dofetilide (UK-68798)
130
Azimilide
130
Ibutilide
131
5.3.8 Klasse-IV-Antiarrhythmika (Kalziumantagonisten)
131
Verapamil
131
Cordichin
132
Anwendungsgebiete, Dosierungen und Hinweise zur Therapiekontrolle
132
Weitere Änderungen des Zulassungsstatus
133
Diltiazem
133
5.3.9 Adenosin
134
Elektrophysiologische Wirkungen
134
5.3.10 Magnesium
136
Magnesium in der Behandlung von Herzrhythmusstörungen
136
Physiologie
136
5.3.11 Dronedaron
139
Elektrophysiologische Wirkungen
139
Klinisches Studienprogramm
139
5.3.12 Investigative Antiarrhythmika
144
5.3.13 Kombinationen antiarrhythmischer Arzneistoffe
145
Kombination von Sotalol mit Mexiletin oder Tocainid bei Kammerarrhythmie
147
Kombination von Amiodaron mit Mexiletin, Flecainid oder Encainid bei persistierenden Kammertachykardien
147
Literatur
149
5.4 Transthorakaler Elektroschock
154
5.4.1 Prinzip
154
5.4.2 Anwendung
154
5.4.3 Komplikationen
155
Literatur
155
5.5 Antibradykarde Herzschritt machertherapie
156
5.5.1 Anwendung und Prognose
156
5.5.2 Ergebnisse klinischer Studien
157
5.5.3 Indikationen
159
Erworbene symptomatische AV-nodale Leitungsstörungen
160
Erworbene asymptomatische AV-nodale Leitungsstörungen mit prognostischer Indikation
161
Kongenitale AV-Blockierungen
161
Ventrikuläre Leitungsstörungen – bi- und trifaszikuläre Schenkelblockierungen
161
Kardiale Resynchronisationstherapie
161
AV-Leitungsstörungen nach akuter myokardialer Ischämie/Myokardinfarkt
162
Symptomatische Bradyarrhythmie bei permanentem Vorhofflimmern
162
Asymptomatische Bradyarrhythmie bei permanentem Vorhofflimmern
162
Symptomatisches Sinusknotensyndrom
162
Präventive Stimulation bei paroxysmalen Vorhoftachyarrhythmien
163
Karotissinussyndrom der kardioinhibitorischen Form
163
Vasovagale Synkope
163
5.5.4 Determinanten der Schrittmacherlangzeittherapie
164
5.5.5 Hämodynamik nach Schrittmacherimplantation im Langzeitverlauf
165
5.5.6 Indikationsüberprüfung und Aggregatentfernung
165
5.5.7 Schrittmachertypen
166
Stimulationsarten
166
Die wichtigsten Schrittmachertypen
169
Indikation und Systemwahl
169
Schrittmacherelektroden
170
Programmierbarkeit
171
Frequenzadaptive (»biologische«) Schrittmachersysteme
172
Frequenzadaptive (AAI-R-, VVI-R-, DDD-R-)Schrittmacher (R = Rate-responsive)
172
QT-Intervall
173
Atemfrequenz/Atemminutenvolumen
173
Muskelaktivität
174
Temperatur
175
Frequenzadaptive Doppelsensorsysteme
175
Indikation für (biologische) frequenzadaptive Schrittmacher
176
VDD-Schrittmacher
176
Frequenzadaptive Zweikammerschrittmacher
177
5.5.8 Schrittmacherüberwachung
177
Empfehlungen zur Schrittmachernachsorge
178
5.5.9 Schrittmacherbatterie und Schrittmachersonden
179
5.5.10 Reizschwellen
179
5.5.11 Wahrnehmungsschwellen
180
5.5.12 Diagnostikfunktionen
180
5.5.13 Therapieoptionen
181
5.5.14 Wiederverwendung Schrittmacherbatterie und Schrittmachersonden
181
5.5.15 Sonderfälle
182
Temporäre Elektrostimulation
182
Nichtinvasive (transkutane) temporäre Schrittmachertherapie
183
Schrittmacherbehandlung bei intermittierendem Vorhofflimmern
183
Automatischer Betriebsartwechsel (»mode switch«)
183
5.5.16 Aggregatwechsel/Sondenwechsel
184
5.5.17 Schrittmacherexplantation
184
5.5.18 Komplikationen
185
Diebstahlsicherungen
185
Komplikationsmöglichkeiten durch medizintechnische Geräte
186
Kernspintomographie (NMR) und Softwaregesteuerte Herzschrittmacher
186
Störbeeinflussung durch Mobiltelefone
187
5.5.19 Schrittmachersyndrom
187
5.5.20 Der Herzschrittmacherzwischenfall
188
Symptomatik
188
Anamnese
188
Sofortdiagnostik
188
Therapeutische Sofortmaßnahmen
189
Differenzialdiagnostische und andere Erörterungen
189
Literatur
190
5.6 Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator
191
5.6.1 Grundlagen
191
5.6.2 Stimulation
192
5.6.3 Erkennung
192
5.6.4 Zweikammerdetektion
193
5.6.5 Antitachykarde Stimulation
194
5.6.6 Intrakardiale Kardioversion und Defibrillation
194
5.6.7 Speicherelektrogramme und Datenspeicher
194
5.6.8 Follow-up-Prozeduren
195
5.6.9 ICD-Implantation
195
5.6.10 Defibrillationsschwellentestung
198
5.6.11 Geräteprogrammierung
198
5.6.12 Indikationen zu ICD-Implantation
199
ICD in der Sekundärprävention
199
ICD-Therapie in der Primärprävention
200
ICD bei Herzinsuffizienz und hochgradig reduzierter LV-Funktion
202
5.6.13 Gerätebezogene Komplikationen der ICD-Therapie
203
Sondendysfunktion, Infektion, Implantation
203
Inadäquate ICD-Therapien bei supraventrikulären Tachykardien
204
5.6.14 Geräteprogrammierung: Ergebnisse klinischer Studien
207
5.6.15 Führen eines Fahrzeugs mit ICD
208
5.6.16 Psychosoziale Aspekte der Defibrillatortherapie
209
5.6.17 Telemedizin und ICD-Therapie
209
Literatur
210
5.7 Katheterablation
211
5.7.1 Grundlagen
211
5.7.2 Komplikationen der Katheterablation
213
Literatur
213
5.8 Antiarrhythmische Kardiochirurgie
213
Literatur
215
5.9 Biologischer Herzschrittmacher und Zellersatztherapie
216
5.9.1 Gen- und Zelltherapie zur Generierung »biologischer« Schrittmacher
216
Literatur
219
6 Therapie der bradykarden Herzrhythmusstörungen
220
6.1 Sinusbradykardie, Sinusarrest, SA-Blockierung
221
6.2 Sinusknotensyndrom
221
6.2.1 Begriffe und Definitionen
221
6.2.2 Ätiologie und Pathogenese
222
6.2.3 Klinik
223
6.2.4 Diagnostik
223
EKG
223
Atropintest
223
Karotisdruckversuch
223
Intrakardiale Stimulation und Ableitung
223
Normale und pathologische Werte
224
6.2.5 Verlauf und Prognose
224
6.2.6 Therapie
225
Parasympatholytika, Sympathomimetika
225
Antiarrhythmika
225
Elektrischer Schrittmacher
226
6.3 Karotissinussyndrom
226
6.4 Atrioventrikuläre Leitungsstörungen
227
Literatur
228
7 Tachykarde Herzrhythmusstörungen
229
7.1 Einführung
231
Literatur
233
7.2 Atriale Tachyarrhythmie
233
7.2.1 Inadäquate Sinustachykardie
233
Literatur
236
Definition
233
Prävalenz
234
Diagnostik
234
Pathophysiologie
234
Therapie
234
Literatur
236
7.2.2 Fokale atriale Tachykardie
236
Definition und klinische Präsentation
236
EKG-Bild, Tachykardielokalisation und Mechanismus
236
Dokumentation und Abklärung (Übersicht 7.3)
237
Therapie
237
Literatur
239
7.2.3 Vorhofflattern (»atriale Makro- Reentrytachykardie«)
239
Nicht-isthmusabhängige atriale Makro-Reentrytachykardie (»atypisches Vorhofflattern«)
239
Isthmus-abhängiges typisches Vorhofflattern
239
Literatur
243
7.2.4 Vorhofflimmern
243
Epidemiologie und Prävalenz
243
Pathogenese und elektrophysiologische Charakteristika
244
Klinik und Diagnostik
245
Prävention einer Vorhofflimmer-assoziierten Thrombembolie
246
Therapie
249
Strategie Frequenzkontrolle
252
Pharmakologische und elektrische Kardioversion
252
Medikamentöse Rezidivprophylaxe – Rhythmuskontrolle
253
Erstmalig aufgetretenes Vorhofflimmern
255
Katheterablation von Vorhofflimmern
257
Ablationsstrategien von Vorhofflimmern im linken Vorhof
258
Klinische Resultate der Katheterablation
258
Chirurgische Therapie des Vorhofflimmerns
259
Literatur
260
7.3 Atrioventrikuläre Knoten-Reentrytachykardie
261
7.3.1 Grundlagen
261
7.3.2 Elektrophysiologie und Tachykardieformen
262
7.3.3 Therapie
262
Literatur
264
7.4 Atrioventrikuläre Reentrytachykardie bei akzessorischer Leitungsbahn
264
Grundlagen
264
Wolff-Parkinson-White-Syndrom
264
Literatur
273
7.4.1 Mahaim-Syndrom
274
7.4.2 Permanente junktionale Reentrytachykardie
274
Literatur
276
7.5 Ventrikuläre Tachyarrhythmie
276
7.5.1 Grundlagen
276
7.5.2 EKG-Bild und Mechanismus
276
7.5.3 Ventrikuläre Extrasystolie und nicht-anhaltende Kammertachykardie
277
Literatur
278
7.5.4 Anhaltende Kammertachykardie und Sekundärprophylaxe des überlebten plötzlichen Herztodes
278
Anhaltende hämodynamisch wirksame ventrikuläre Tachyarrhythmie
279
Anhaltende hämodynamisch stabile Kammertachykardie
279
Literatur
280
7.5.5 Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung
281
Literatur
284
7.5.6 Langes QT-Syndrom
285
Klinik
285
EKG-Bild
285
Genetik
287
Pathomechanismus und Arrhythmogenese
288
Triggerfaktoren für ventrikuläre Tachyarrhythmien
289
Diagnostik
289
Krankheitsverlauf und Prognose
289
Risikostratifizierung
290
Therapie
291
Literatur
291
7.5.7 Kurzes QT-Syndrom
292
Grundlagen
292
Klinik
293
EKG-Bild
293
Pathophysiologie
293
Genetik
295
EKG-Bild
296
Therapie
296
Literatur
298
7.5.8 Brugada-Syndrom
298
Grundlagen
298
Zelluläre Grundlagen und Arrhythmogenese
299
EKG-Bild
300
Klinik
301
Genetik
301
Diagnostik
301
Klinik und Krankheitsverlauf
302
Rolle der programmierten Ventrikelstimulation
304
Risikostratifizierung
304
Therapie
305
Literatur
306
7.5.9 Katecholaminerge ventrikuläre Tachykardie
307
Grundlagen
307
Klinik
307
Ätiologie
309
Diagnostik
309
Therapie
311
Literatur
311
7.5.10 Ventrikuläre Tachyarrhythmie bei Mitralklappenprolaps, Mitral und Aortenvitien sowie nach Herzklappenersatz
312
Mitralklappenprolaps
312
Mitral- und Aortenklappenvitien
312
Ventrikuläre Tachyarrhythmien nach Herzklappenersatz
312
Literatur
314
7.5.11 Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
314
Grundlagen
314
Pathophysiologie
314
Genetik
314
Diagnostik
314
Klinik
317
Therapie
317
Literatur
321
7.5.12 Rechts- und linksventrikuläre Ausflusstrakttachykardien
322
Grundlagen
322
Pathophysiologie
323
Klinik
323
EKG-Bild
323
Diagnostik
324
Therapie und Verlauf
324
Literatur
327
7.5.13 Schenkel- und Faszikel-Reentrytachykardien
327
Grundlagen
327
Klinik
328
EKG-Bild
328
Therapie und klinischer Verlauf
329
Literatur
329
8 Notfallbehandlung
331
8.1 Notfallbehandlung bradykarder Herzrhythmusstörungen
333
8.2 Notfallbehandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen
335
Literatur
338
9 Besondere Therapieprobleme und Therapieindikationen
339
9.1 Antiarrhythmische Therapie in Schwangerschaft und Stillzeit
340
9.1.1 Physiologische Änderungen des Herz-Kreislauf-Systems in der Schwangerschaft
340
9.1.2 Herzrhythmusstörungen während einer Schwangerschaft bei Herzgesunden
340
9.1.3 Herzrhythmusstörungen während einer Schwangerschaft bei Herzkranken
340
9.1.4 Besonderheiten der Pharmakotherapie während Schwangerschaft
340
9.1.5 Antiarrhythmika
341
9.1.6 Antiarrhythmische Differenzialtherapie in der Schwangerschaft
342
Bradykarde Arrhythmien
342
Supraventrikuläre Arrhythmien
342
Ventrikuläre Arrhythmien
343
9.1.7 Antiarrhythmische Therapie in der Stillzeit
344
Allgemeine Überlegungen
344
Adenosin
345
ß-Rezeptorenblocker
345
Antiarrhythmika der Klasse I
345
Antiarrhythmika der Klasse III
345
Antiarrhythmika der Klasse IV
345
9.1.8 Schlussfolgerungen
345
Literatur
346
9.2 Herzrhythmusstörungen bei Kindern
347
Literatur
350
9.3 Herzrhythmusstörungen bei Sportlern
351
9.3.1 Bradykardien
351
9.3.2 Supraventrikuläre Tachykardien
352
9.3.3 Plötzlicher Herztod beim Athleten
352
Literatur
353
Anhang
354
Elektrophysiologisches Glossar
355
Leitlinien zur Herzschrittmachertherapie
367
1 Einführung
369
2 Indikation zur Schrittmachertherapie
369
2.1 Erworbene atrioventrikuläre Leitungsstörungen
369
2.2 Kongenitaler AV-Block
370
2.3 Chronische bifaszikuläre/trifaszikuläre Leitungsstörungen
370
2.4 Resynchronisationstherapie
371
2.5 Akuter Myokardinfarkt mit atrioventrikulärer Leitungsstörung
371
2.6 Bradyarrhythmie bei permanentem Vorhofflimmern
372
2.7 Sinusknotensyndrom
372
2.8 Präventive Stimulation bei paroxysmalen Vorhoftachyarrhythmien
373
2.9 Karotissinus-Syndrom
373
2.10 Vasovagale Synkope
373
2.11 Bradykarde Rhythmusstörungen nach Herzoperationen
374
2.12 Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
374
2.13 Long-QT-Syndrom
374
2.14 Schlafapnoe-Syndrom
374
3 Systemwahl
375
3.1 Ergebnisse der Schrittmachertherapie
375
3.1.1 Mortalität
375
3.1.2 Vorhofflimmern und Thromboembolien
375
3.1.3 Herzinsuffizienz, Belastbarkeit und Lebensqualität
375
3.1.4 Komplikationen
376
3.2 Indikationsbezogene Systemwahl
376
3.2.1 Atrioventrikuläre/faszikuläre Leitungsstörungen
376
3.2.2 Bradyarrhythmie bei permanentem Vorhofflimmern
376
3.2.3 Sinusknoten-Syndrom
376
3.2.4 Karotissinus-Syndrom und vasovagale Synkope
377
3.2.5 HOCM
377
4 Elektroden
377
5 Nachsorge
378
5.1 Aufgaben der Schrittmacherkontrolle
378
5.2 Apparative Voraussetzungen
378
5.3 Durchführung der Schrittmacherkontrollen
378
5.3.1 Inhalt der Nachsorge
378
5.3.2 Bestimmung der Reizschwelle(n)
379
5.3.3 Bestimmung der Wahrnehmungsschwelle(n)
379
5.3.4 Weitere Messungen
379
5.3.5 Individuelle Programmierung
379
5.3.6 Aktivierung von Diagnostik-und Therapiefunktionen
379
5.3.7 Zeitplan der Schrittmacherkontrollen
380
5.3.8 Empfehlung zur effektiven Zusammenarbeit zwischen implantierendem Zentrum und ambulanter Nachsorge
380
6 Aggregatwechsel
380
7 Explantation
380
8 Temporäre Elektrostimulation
381
Literatur
382
WPW-Syndrom – Der »Rosetta-Stein« der Rhythmologie
384
Literatur
388
Sachverzeichnis
389
Alle Preise verstehen sich inklusive der gesetzlichen MwSt.