Das Krankenbeförderungsrecht in der gesetzlichen Krankenversicherung

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Teil 1 . Gegenstand und Ziel der Arbeit

Teil 2 . Einführung in die Thematik

A. Rechtsquellen

B. Begriffsbestimmung und Abgrenzung

I. Der Rettungsdienst

1. Die Rettungsfahrt

2. Der Krankentransport

II. Die Krankenfahrt

C. Vorgaben für Rettungsmittel

I. Beförderungsmittel bei Krankenfahrten

II. Beförderungsmittel bei Transporten des Rettungsdienstes

1. Sachmittel

a. Die einzelnen Transportmittel des bodengebundenen Rettungsdienstes

b. Anforderungen an die Transportmittel

2. Personal

a. Fachliche Anforderungen

aa. Ärztliches Personal

(1) Notarzt

(2) Ärztlicher Leiter Rettungsdienst

(3) Leitender Notarzt

bb. Nichtärztliches Personal

(1) Rettungsassistent/Notfallsanitäter

(2) Rettungssanitäter und Rettungs(dienst)helfer

b. Besetzung der Rettungsmittel

3. Schlussfolgerung

Teil 3 . Leistungsrecht

A. Anspruchsvoraussetzungen

I. Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse

II. Erforderlichkeit

B. Privilegierte Fälle, § 60 Abs. 2 SGB V

I. § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V: Fahrkosten für stationär erbrachte Leistungen

II. § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB V: Rettungsfahrten zum Krankenhaus

III. § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 3 SGB V: Krankentransport

IV. § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 4 SGB V: ambulante Behandlung im speziellen Fall

C. Nichtprivilegierter Fall: Fahrten zur ambulanten Behandlungen

D. Verfahren

E. Anspruchsinhalt

I. § 60 Abs. 1 S. 2 SGB V

II. § 60 Abs. 3 SGB V

1. Öffentliche Verkehrsmittel

2. Taxi und Mietwagen

3. Krankenkraftwagen und Rettungsfahrzeug

4. Privates Kfz

F. Zuzahlung

Teil 4 . Leistungserbringerrecht

A. Statusbegründung im sozialversicherungsrechtlichen Sinne

I. Die Statusbegründung am Beispiel Bayerns

1. Subjektive Voraussetzungen

2. Objektive Voraussetzungen

3. Abgrenzungsfragen

II. Aufgabe und Aufgabenträgerschaft

1. Die Aufgabe nach den Landesrettungsdienstgesetzen

2. Die Aufgabenträgerschaft nach den Landesrettungsdienstgesetzen

a. Allgemeine Aufgabensystematik der Länder

b. Formulierung als Selbstverwaltungsaufgabe

c. Formulierung als übertragene Aufgabe

d. Sonderfall Stadtstaaten

3. Katalogisierung der Aufgabenträgerschaft

a. Entwicklung und Einordnung der Aufgabensystematik

b. Beurteilung der Aufgabe Rettungsdienst

c. Entwicklungsstand der Aufgabe Rettungsdienst

III. Durchführung

1. Vorstellung der Modelle

a. Überblick über die Modelle

b. Kriterien

c. Eingliederungsmodell

aa. Brandenburg

bb. Hessen

cc. Sachsen

dd. Sachsen-Anhalt

d. Trennungsmodell

aa. Duales System in Notfallrettung und Krankentransport

(1) Hamburg

(2) Nordrhein-Westfalen

(3) Rheinland-Pfalz

(4) Schleswig-Holstein

bb. Duales System beschränkt auf den Krankentransport

(1) Baden-Württemberg

(2) Bayern

(3) Berlin

(4) Bremen

(5) Mecklenburg-Vorpommern

(6) Niedersachsen

(7) Saarland

(8) Thüringen

e. Auswirkungen durch das NotSanG

2. Verfassungsrechtliche Fragen

a. Verfassungsrechtliche Zulässigkeit des Eingliederungsmodells

aa. Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts

bb. Verfassungsmäßigkeit der Regelungen in Brandenburg, Hessen und Sachsen-Anhalt

b. Bevorzugung von bestimmten Leistungserbringern bei der Aufgabenübertragung

aa. Problem: Stellung Dritter gegenüber Hilfsorganisationen

(1) Die Hilfsorganisationen

(2) Private Rettungsdienstorganisationen

bb. Ausgangsposition

(1) Die Übertragungspflicht

(2) Die optionale Übertragung

(3) Zwischenfazit

cc. Die Privilegierung von Hilfsorganisationen

dd. Rechtliche Bewertung der Vorrangklauseln

(1) Das Urteil des BayVerfGH zur Vorrangregelung des BayRDG

(2) Stellungnahme

(3) Wesentliche Kriterien

(4) Bewertung der Vorrangklauseln nach anderen Landesrettungsdienstgesetzen

(a) Rheinland-Pfalz (§ 5 RettDG RP)

(b) Nordrhein-Westfalen (§ 13 RettG NRW a. F.)

(c) Bremen (§ 27 Abs. 1 S. 3 BremHilfeG) und Hessen (§ 5 Abs. 2 S. 2 und S. 3 HRDG) – Bevorzugung bei Teilnahme im Katastrophenschutz

(d) Baden-Württemberg (§ 2 Abs. 2 S. 2 RDG BaWü) und Berlin (§ 5 Abs. 1 S. 3 RDG Berlin) – Bedarfsklauseln

(e) Schleswig-Holstein (§ 6 Abs. 3 S. 1 RDG SH) – Übertragungsbeschränkungen

ee. Fazit

B. Ausgestaltungsebene

I. Landes- und kommunalrechtliche Bestimmungen

1. Vergütungsregelungen nach Landesrettungsdienstgesetzen

a. Gebührenerhebung

aa. Brandenburg

bb. Nordrhein-Westfalen

b. Entgeltvereinbarung zwischen Aufgabenträgern und Krankenkassen

aa. Bremen

bb. Mecklenburg-Vorpommern

cc. Niedersachsen

dd. Saarland

ee. Sachsen

ff. Schleswig-Holstein

gg. Thüringen

c. Entgeltvereinbarung zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen

aa. Baden-Württemberg

bb. Bayern

cc. Hessen

dd. Rheinland-Pfalz

ee. Sachsen-Anhalt

d. Besonderheiten in Berlin und Hamburg

aa. Berlin

bb. Hamburg

e. Folgerung

2. Die Einteilung nach Submissions- und Konzessionsmodell

a. Vorgaben

aa. Definitionen nach Unionsrecht

bb. Definitionen nach nationalem Vergaberecht

b. Einteilung der Länder im Einzelnen

c. Die Finanzierungsmodelle und das kommunale Selbstverwaltungsrecht

3. Zusammenhang der Finanzierungsmodelle mit den jeweiligen Lösungen bei Scheitern der Verhandlungen

4. Beteiligung von Land und Kommunen an Finanzierung

II. Auswirkungen auf § 133 SGB V

1. Vertragsmodell (Abs. 1)

a. Die Vorrangklausel und die Landesrettungsdienstgesetze

aa. Die Reichweite der Vorrangklausel

bb. Vertragspartner

cc. Vereinbarungsmöglichkeiten im Einzelnen

b. Inhalt der Vereinbarungen

c. Vorgaben nach § 133 Abs. 1 SGB V

d. Vorgaben nach § 133 Abs. 4 SGB V

e. Einbeziehung von Professionalisierungskosten

f. Grenzen der Verhandlungsmacht

g. Scheitern der Vertragsverhandlungen

2. Festbetragsmodell (Abs. 2)

a. Die Funktion landes- und kommunalrechtlicher Regelungen

aa. Primäre Gebührenfestsetzung

bb. Teilweise Gebührenfestsetzung

cc. Subsidiäre Gebührenfestsetzung

dd. Schiedsstellenentscheidungen

b. Die Voraussetzungen der Nr. 1 bis 3

3. Beförderungen nach PBefG (Abs. 3)

a. Taxen

aa. Vergütungsvereinbarungen

bb. Klagemöglichkeit der Taxiunternehmer

(1) § 52 Abs. 2 Nr. 1 PBefG

(2) § 51 Abs. 2 Nr. 2 PBefG

(3) Stellungnahme

b. Mietwagen

4. Korrektur der Entgelte

Teil 5 . Ausgewählte Probleme

A. Rechtsfrage von Fehlfahrten

I. Fragestellungen

1. Begriffsbestimmung

a. Betroffene Fahrten

b. Fallgruppen

2. Berücksichtigung im Rahmen der Vergütung

a. Gebührenerhebung bei Fehlfahrten

aa. Gebührenerhebung gegenüber dem Einzelnen

(1) Keine oder nur geringfügige Untersuchung

(a) Inanspruchnahme

(b) Willentlichkeit

(2) Versterben

(a) Inanspruchnahme

(b) Willentlichkeit

(3) Fehlalarm

(4) Zwischenergebnis

bb. Gebührenansatzfähigkeit

(1) Ansatzfähige Kosten

(2) Äquivalenzprinzip

(3) Grundsatz der Erforderlichkeit

(4) Art. 3 Abs. 1 GG

(5) Prinzip der Leistungsproportionalität

(6) Kostendeckungsprinzip

cc. Ergebnis

b. Übertragung auf Entgelte

3. Sozialversicherungsrechtliche Behandlung von Fehlfahrten

a. Der Anspruch des Versicherten auf Fahrkosten

b. Behandlung der Fehlfahrt bei geringfügiger Behandlung

aa. Fahrt im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse

(1) Rechtsprechung des BSG

(2) Unterinstanzliche Rechtsprechung

(3) Stellungnahme

bb. Aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig

(1) Festlegung der Sichtweise

(2) Vergleich mit weiterer Rechtsprechung

(3) Stellungnahme

c. Behandlung von Tod und Fehlalarm

d. Ergebnis zu § 60 SGB V

e. Gebühr und Leistungsanspruch

f. Gebührenkalkulation und Leistungsanspruch

aa. Zuständigkeit der Länder

bb. Ergebnis

g. Vereinbarungen und Leistungsanspruch

II. Klärung durch Änderung des SGB V?

1. Gesetzesentwurf zur Änderung des SGB V

2. Einzelheiten des Änderungsvorhabens

3. Die Auswirkungen auf die Fehlfahrt

III. Fazit

B. Entwicklungen im Rahmen der Leistungserbringerauswahl

I. Das Auswahlverfahren

1. Rechtliche Vorgaben

2. Vergaberechtliche Vorgaben im Einzelnen

a. Vergabe durch Kommunen

aa. Persönlicher Anwendungsbereich

bb. Sachlicher Anwendungsbereich

(1) Schriftlicher, entgeltlicher Vertrag

(2) Insbesondere: Das Merkmal des Vertrages

(3) Schwellenwert

cc. Allgemeine Grundsätze des Vergabeverfahrens

dd. Verfahren

ee. Anwendbarkeit von Bereichsausnahmen

(1) Bereichsausnahme aus Art. 51, 62 AEUV

(2) Bereichsausnahme Notfallrettung

(a) Voraussetzungen

(aa) Katastrophen-, Zivilschutz oder Gefahrenabwehr

(bb) Gemeinnützige Organisation oder Vereinigung

(cc) Zwischenergebnis

(b) Rechtsprechung des EuGH

(c) Nationale Rechtsprechung

(d) Ergebnis

ff. Vergabevorgaben in sonstigen Fällen

gg. Abweichende Vergabeverfahren in Landesgesetzen

b. Vergabe durch Krankenkassen

aa. Persönlicher Anwendungsbereich

bb. Sachlicher Anwendungsbereich

c. Auswirkungen von Vergaberechtsverstößen auf Gebühren

3. Fazit

II. Ausweg Rekommunalisierung

1. Begriff der Rekommunalisierung

a. Begriff

b. Auslöser

2. Gewährleistung der Formenwahlfreiheit

a. Aufgabenträgerschaft als Ausgangspunkt

aa. Gewährleistung für Gemeinden, Art. 28 Abs. 2 S. 1 GG

bb. Gewährleistungen für Landkreise, Art. 28 Abs. 2 S. 2 GG

cc. Die Aufgabenzuweisung zum übertragenen Wirkungskreis als Problem?

dd. Ergebnis

b. Grenzen

aa. Verfassungsrecht

(1) Eingriff in Art. 12 Abs. 1 GG

(a) Eingriff im Eingliederungsmodell

(b) Eingriff im Trennungsmodell

(2) Rechtfertigung

(a) Landesrettungsdienstgesetze als gesetzliche Grundlage

(aa) Übergangslösungen

(bb) Leistungserbringung durch Dritte

?. Rechtsprechung zum RettDG LSA

?. Beurteilung der Regelungen der Landesrettungsdienstgesetze

?. Verfassungsrechtliche Zulässigkeit

(cc) Ergebnis

(b) Kommunalverfassungen als gesetzliche Grundlage

(aa) Rettungsdienstliche Eigenerbringung als wirtschaftliche Tätigkeit?

(bb) Die Einordnung als Hoheitsbetrieb oder wirtschaftliches Unternehmen

?. Der Hoheitsbetrieb

?. Das wirtschaftliche Unternehmen

?. Fazit

(cc) Vorgaben für kommunale Unternehmen

?. Der öffentliche Zweck

?. Leistungsfähigkeit und Bedarf

?. Der Subsidiaritätsgrundsatz

?. Das Örtlichkeitsprinzip

(c) Ergebnis

(3) Verhältnismäßigkeit

(4) Art. 3 Abs. 1 GG

(5) Fazit

bb. Vergaberecht

(1) Instrumente der Rekommunalisierung

(a) Öffentlich-rechtliche Organisationsformen

(b) Privatrechtliche Organisationsformen

(c) Interkommunale Zusammenarbeit

(2) Vergaberechtsfreiheit der gewählten Instrumente

(a) Die Behandlung von Regie- und Eigenbetrieben

(b) Vergaberechtsfreie Gestaltungsmöglichkeiten

(aa) In-House-Vergaben

?. Voraussetzungen

?. Ergebnis

(bb) Interkommunale Kooperationen

?. Voraussetzungen

?. Modell in der Praxis

?. Konflikt des Selbstverwaltungsrechts mit Vergaberecht im Bereich von Kooperationen

(cc) Privilegierung bei Zuständigkeit?

(c) Ergebnis

cc. Gebührenrecht

dd. Ergebnis

3. Rechtspolitische Erwägungen

Teil 6 . Ergebnisse und Fazit

A. Ergebnisse

I. Ergebnisse zu Teil 2

II. Ergebnisse zu Teil 3

III. Ergebnisse zu Teil 4

IV. Ergebnisse zu Teil 5 A.

V. Ergebnisse zu Teil 5 B. I.

VI. Ergebnisse zu Teil 5 B. II.

B. Ausblick

Literaturverzeichnis