Pflegedokumentation im Krankenhaus - gewusst wie - Schnell, sicher und effizient dokumentieren

Front Cover

Copyright

Table of Contents

Body

Vorwort

1 Grundsätze der Dokumentation

1.1 Die wichtigen W-Fragen

1.2 Die Dokumentationspflichten der Pflegekräfte im ­Krankenhaus

1.3 Die Dokumentationspflichten der Ärzte im Krankenhaus

1.4 Die wahrheitsgemäße Dokumentation

1.4.1 Verletzung von Dokumentationsgrundsätzen

1.5 Das Einsichtsrecht

1.5.1 Das Einsichtsrecht des Patienten

1.5.2 Das Einsichtsrecht Dritter

1.5.3 Kein Einsichtsrecht für Kassen

1.6 Datenschutz, Aufbewahrung und Schweigepflicht

1.6.1 Schweigepflicht und informelle Selbstbestimmung

1.6.2 Aufbewahrungspflicht und -fristen

2 Der Pflegebericht

2.1 Die wahrheitsgemäße Berichtsführung

2.2 Vertragliche Anforderungen an den Bericht

2.3 Eintragungen – So wird’s gemacht

2.3.1 Tatsachen beschreiben

2.3.2 Ungewöhnliche Maßnahmen beschreiben

2.3.3 Einfarbig schreiben ist die bessere Alternative

2.3.4 Keine Floskeln oder Selbstverständlichkeiten ­dokumentieren

2.3.5 Sinnvolles berichten

2.4 Inhalte einer professionellen Berichterstattung

2.5 Der Pflegebericht als Basis für die Abrechnung

2.6 Der Pflegebericht als Dokumentation bei einem Sturz

2.6.1 Beginnen Sie jeden Eintrag mit einem positiven Satz

2.6.2 Beschreiben Sie das Sturzereignis detailliert

2.6.3 Geben Sie den Ort an

2.6.4 Stellen Sie den Verlauf im Bericht dar

2.6.5 Wo waren Sie, Schwester …?

3 Die Pflegeplanung

3.1 Grundsätze

3.2 Vereinfachen Sie die Planung

3.3 Standardisieren Sie die Planung

3.4 Berücksichtigen Sie die Expertenstandards

3.4.1 Der aktualisierte Expertenstandard Dekubitus­prophylaxe in der Pflege

3.4.2 Der Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege

4 Formulare, Formulare – vom Stammblatt bis zum Protokoll

4.1 Das Stammblatt

4.2 Die Anamnese

4.3 Die Wunddokumentation

4.4 Der Durchführungs-/Leistungsnachweis

4.5 Die Lagerungs-/Bewegungsprotokolle

4.6 Die Vitalwerte

4.7 Die ärztlichen Anordnungen

5 Der Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS), ­Aktualisierung gültig seit 1.1.2018

5.1 So funktioniert die Abrechnung

5.2 PKMS statt üblicher Modell-Planung

6 Die Übergabe

6.1 Das Phänomen »Stille Post«

Literatur

Register

Back Cover