Ecografía musculoesquelética (Color)

PRINCIPIOS

La ecografía diagnóstica se basa en la obtención de imágenes del cuerpo humano a partir de los ultrasonidos (sonidos a frecuencias superiores a las audibles, >20 kHz) que se reflejan en los tejidos, tras incidir sobre éstos un haz de ondas de sonido, normalmente entre 2 y 12 MHz. La ecografía permite el estudio de los tejidos del cuerpo humano de forma inocua y no invasiva.

El sonido se transmite a través de la materia, a diferentes velocidades en función del tipo de estructura con que interacciona. Cuando el sonido cambia de velocidad sufre fenómenos de refracción y reflexión, como cualquier onda. El sonido reflejado por una interfase tisular indica su posición; el análisis mediante hardware de estas ondas de reflexión permite crear una imagen.

HISTORIA

Las aplicaciones médicas de los ultrasonidos se desarrollaron a partir de la Segunda Guerra Mundial. Dussik (1942) fue el primero que propuso usar los ultrasonidos como método diagnóstico. Howry (1952) grabó su primer corte ultrasonográfico con una cámara de 35 mm y publicó los primeros estudios de tejido humano mediante ecografía, estudios en blanco y negro puros. La aplicación de la tecnología informática permitió la obtención de la imagen en una escala de grises (Kossoff, 1974) y en tiempo real (1980); ello hizo el aprendizaje de la técnica más asequible. A finales de la década de 1980, el desarrollo de transductores y maquinaria incrementa de manera notable la resolución espacial, permitiendo el estudio de los tejidos musculares y tendinosos. El desarrollo de los cristales piezoeléctricos (capaces de convertir una señal eléctrica en una vibración, y viceversa) y el aumento de capacidad de los ordenadores han hecho de los equipos de ultrasonidos una tecnología eficaz para obtener y almacenar imágenes.

CONCEPTOS

A continuación enumeramos algunos conceptos básicos para comprender la técnica ecográfica no sólo la aplicada al aparato locomotor sino también para la ecografía en general.

  Imagen

El comportamiento de las distintas estructuras ante un haz de sonido dará una imagen rica en ecos (hiperecogénica) si se trata de una interfase muy reflectante, o muy pobre en ecos (hipoecogénica) cuando se trate de una interfase tisular poco reflectante. Entre ambos extremos hallaremos diferentes tonalidades de la escala de grises relativos que permitirán discriminar entre estructuras.

  Frecuencia

En ecografía musculoesquelética se trabaja entre 5 y 15 MHz. La resolución mejora al realizar el estudio con altas frecuencias, aunque con el uso de éstas disminuye la penetrabilidad. Para estudiar estructuras superficiales se usan frecuencias elevadas (12 a 15 MHz) y para estudiar estructuras profundas trabajamos con frecuencias intermedias-bajas.

  Transductores

Consisten en carcasas herméticas que contienen los cristales piezoeléctricos (capaces de emitir el haz sónico y recoger el haz reflejado transformándolo en señal eléctrica para generar una imagen). Existen dos tipos de transductores: sectoriales y lineales. En los sectoriales, el haz ultrasónico se emite de forma radial, mientras que en los lineales la emisión es en paralelo. En ecografía musculoesquelética se trabaja con transductores lineales. Estos transductores permiten alinear los haces sónicos con estructuras alargadas, frecuentes en el sistema musculoesquelético (tendones, nervios…), haciendo que los sonidos incidan de manera perpendicular a la estructura que hay que estudiar. En la actualidad, la mayoría de transductores utilizados son de multifrecuencia, es decir, capaces de generar distintas frecuencias desde una misma sonda emisora.

  Foco

Debe enfocarse a la profundidad de la estructura que vayamos a estudiar. Puede usarse la opción multifoco, que permite el enfoque a varios niveles a expensas de la superposición automática de varias imágenes adquiridas, una a cada distancia focal.

  Ganancia

La intensidad de los sonidos reflejados disminuye con la distancia. Para compensar este déficit, los ecos que provienen de los tejidos más profundos se amplifican automáticamente de manera exponencial. Este aumento de la intensidad de señal puede modificarse manualmente.

  Persistencia

La imagen que visualizamos puede ser un promedio de varias imágenes sucesivas. Esto las hace menos precisas, más dulces y menos susceptibles de ser afectadas por artefactos de movimiento.

  Contraste

Todas las imágenes pueden tratarse manualmente, contrastándolas más o menos, adaptándolas a criterio del explorador.

  Ecografía Doppler (desarrollada por Reid en 1972)

Se basa en que un haz de sonido altera su frecuencia cuando se refleja en una estructura en movimiento (normalmente, el flujo sanguíneo). El cambio es más notable cuando la estructura se desplaza con una trayectoria similar al haz sónico. El Power Doppler es mucho más sensible a los flujos lentos, por lo que es muy interesante para estudiar la hiperemia relativa de algunos tejidos en determinadas situaciones patológicas. El Doppler hace posible el estudio de la onda de flujo y nos permite valorar si nos hallamos ante un flujo arterial o venoso.

  Campo de visión ampliado

El pequeño campo de visión que permite el transductor es útil en el estudio de pequeñas estructuras (en carpo, dedo, tobillo o codo). De hecho, para estudiar estas estructuras se usan transductores más pequeños, que se adaptan mejor a superficies irregulares no siempre convexas. Ello es un hándicap para estudiar grandes estructuras en toda su longitud, pero puede reconstruirse una imagen por superposición manual de cortes sucesivos. Algunos equipos han diseñado sofisticados hardwares que permiten un campo de visión ampliado mediante la superposición sucesiva de las imágenes obtenidas.

Las aplicaciones de la ecografía en el estudio del aparato locomotor todavía estan desarrollándose y es muy probable que se amplíen en el futuro. La mejora de la definición de la técnica y la aparición de complementos hacen pensar que el futuro de la ecografía musculoesquelética todavía no está escrito.

ARTEFACTOS

El ecografista debe conocer los artefactos para que no interfieran en el diagnóstico y para usarlos en beneficio propio en determinados casos. Entre otros se reconocen los siguientes artefactos:

  Sombra acústica

La producen las estructuras muy reflectantes que, a modo de espejo, no permiten ver a su través. El aire, el hueso y las calcificaciones son muy reflectantes y son los que producen más sombra tras ellos, como sería el caso de la Figura 1.1, en donde se muestra una calcificación en el tendón del Supraespinoso. Si la calcificación es pequeña, inferior a un milímetro, es posible que no exista fenómeno de sombra acústica. Esto es lo que vemos en la Figura 1.2, en donde observamos una acumulación de microcalcificaciones en la inserción del Supraespinoso, sin la aparición del artefacto.

 

  Sombra por refracción (o sombra de ángulo crítico)

La produce la incidencia tangencial del haz sónico sobre superficies curvas, en sus zonas más laterales. En la Figura 1.3 se muestra la sombra por refracción que se produce en un tendón de Aquiles normal, en su corte transversal. En el  estudio de roturas tendinosas, la aparición de esta sombra se debe a la incurvación que sufren los muñones en las roturas completas, tal como observamos en la rotura del tendón de Aquiles de la Figura 1.4.

 

 

  Cola de cometa

El metal y el vidrio producen bandas hiperecogénicas posteriores periódicas que disminuyen de intensidad con la distancia. En la Figura 1.5 mostramos la cola de cometa que produce una aguja de 21G mientras aspira un hematoma en una pierna de un tenista.

  Refuerzo posterior

Cuando el sonido atraviesa tejidos que lo atenúan poco, como es el caso del líquido, la corrección automática de la ganancia hace que parezca que los tejidos más profundos reciben más sonido, haciéndose más visibles. Un ejemplo de ello se produce en la cara posterior de un quiste de Baker (Figura 1.6).

 

  Refracción

Cuando, al atravesar una interfase tisular de manera no perpendicular, el haz de sonido se desvía, podemos imaginar que una estructura se halla en un lugar incorrecto. Para obviarlo deben evitarse las exploraciones oblicuas.

  Anisotropía

Es característica de la ecografía musculoesquelética, dado que los tendones y los músculos son tejidos altamente ordenados en una de las direcciones del espacio y tienen distinto comportamiento reflectante en función de cómo incida el haz de ultrasonidos sobre ellos. Cuando...