Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Zahnärzten - Honorarkürzungen vermeiden - Regresse abwehren

Vorwort

Inhaltsübersicht

Inhaltsverzeichnis

1 Sinn und Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung

1.1. Einleitung

1.2. Medizinische Behandlung in der GKV

1.2.1. Prinzip der Solidarversicherung

1.2.2. Beitragspflicht und Versicherungsleistungen

1.2.3. Anspruch auf zahnärztliche Behandlung

1.2.4. Ausschluss bestimmter Leistungen

1.2.5. Leistungsbegrenzung durch Festzuschüsse

1.3. Das Sachleistungsprinzip in der GKV

1.3.1. Medizinische Versorgung durch Leistungserbringer

1.3.2. Anspruch auf Sach-und Dienstleistungen

1.3.3. Konkretisierung des Leistungsanspruchs durch die Zahnärzte

1.3.4. Bindung der Krankenkasse an die Therapieentscheidung

1.3.5. Leistungsbegrenzung durch Wirtschaftlichkeitsgebot

1.4. Vergütung der zahnärztlichen Leistungen

1.4.1. Der Honoraranspruch des Zahnarztes

1.4.2. Fehlende Anreize zur Leistungsbeschränkung

1.5. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv

2 Das Wirtschaftlichkeitsgebot

2.1. Grundlagen

2.2. Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebotes

2.2.1. Zweckmäßigkeit der Leistungen

2.2.2. Ausreichende Leistungen

2.2.3. Notwendigkeit der Behandlung

2.2.4. Wirtschaftlichkeit (im engeren Sinne)

2.2.5. „Wirtschaftlich" heißt nicht „billig"

2.3. Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes

2.3.1. Rechtliche Maßnahmen

2.3.2. Überprüfung des Wirtschaftlichkeitsgebotes

2.4. Zulässige Beschränkung der Berufsfreiheit

2.4.1. Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts

2.4.2. Spannungsfeld zwischen Therapiefreiheit und Sparzwängen

3 Verfahrensgrundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung

3.1. Rechtsgrundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung

3.1.1. § 106 SGB V und Wirtschaftlichkeitsprüfungs-Verordnung

3.1.2. Prüfvereinbarung

3.1.3. Richtlinien zur zahnärztlichen Behandlung

3.2. Weitere Regelungen

3.2.1. Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethoden

3.2.2. Qualitätssicherung

3.2.3. Bundesmantelvertrag-Zahnärzte

3.3. Prüfgremien

3.3.1. Prüfungs- und Beschwerdeausschuss

3.3.2. Der unabhängige Vorsitzende

3.3.3. Kammern und gemeinsame Ausschüsse

3.3.4. Geschäftsstellen der Prüfgremien

3.4. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung

3.4.1. Vorgaben des § 106 SGB V

3.4.2. Abgrenzungsfragen

3.5. Prüfmethoden der Wirtschaftlichkeitsprüfung

3.5.1. Übersicht

3.5.2. Zulässigkeit weiterer Prüfmethoden

3.5.3. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004

3.6. Einleitung des Prüfverfahrens

3.6.1. Einleitung ohne Prüfantrag

3.6.2. Einleitung nach Prüfantrag

3.6.3. Vorauswahl

3.6.4. Frist und Verjährung

3.7. Durchführung des Prüfverfahrens

3.7.1. Beteiligte des Verfahrens

3.7.2. Datenübermittlung

3.7.3. Neues Quartal -neue Prüfung

3.7.4. Prüfarzt und Prüfbericht

3.7.5. Nichtöffentlichkeit des Verfahrens

3.7.6. Beurteilungs- und Ermessensspielraum der Prüfgremien

3.7.7. Aufsicht und Haftung der Vorstände

3.8. Verfahrensrechte des Zahnarztes

3.8.1. Rechtliches Gehör

3.8.2. Recht auf Akteneinsicht

3.8.3. Rechtsbeistand und anwaltliche Vertretung

3.9. Besonderheiten der zahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung

3.9.1. Vermehrbare und nicht vermehrbare Leistungen

3.9.2. Prüfungsrelevante Leistungen

3.9.3. Parodontose-Behandlungen

3.9.4. Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung

4 Zufälligkeitsprüfung / Stichprobenprüfung

4.1. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004

4.1.1. Sinn und Zweck der Zufälligkeitsprüfung

4.1.2. Gegenstand der Zufälligkeitsprüfung

4.1.3. Richtlinien zur Zufälligkeitsprüfung

4.2. Zufälligkeitsprüfung als Auswahlverfahren

4.2.1. Auswahlkriterien

4.2.2. Konsequenz der Auswahlentscheidung

4.2.3. Datenübermittlung

4.2.4. Vorauswahl

4.3. Eröffnung des Prüfverfahrens

4.3.1. Prüfmethoden in der Zufälligkeitsprüfung

4.3.2. Prüfmaßnahmen

4.3.3. Zufälligkeitsprüfung als Damoklesschwert

5 Einzelfallprüfung

5.1. Grundlagen

5.1.1. Durchführung der Einzelfallprüfung

5.1.2. Varianten der Einzelfallprüfung

5.1.3. Vorteile der Einzelfallprüfung

5.1.4. Nachteile und Schwierigkeiten der Einzelfallprüfung

5.2. Strenge Einzelfallprüfung

5.3. Repräsentative / eingeschränkte Einzelfallprüfung

5.3.1. Grundlagen

5.3.2. Voraussetzungen der repräsentativen Einzelfallprüfung

5.4. Beispielhafte Prüfung von Einzelfällen

5.5. Die zahnärztliche Behandlung in der Einzelfallprüfung

5.5.1. Bedeutung der Einzelfallprüfung

5.5.2. Beurteilung zahnärztlicher Nachbehandlungen

5.5.3. Beweisunsicherheit der Einzelfallprüfung

5.5.4. Vorrang der statistischen Vergleichsprüfung

6 Statistische Vergleichsprüfung

6.1. Grundlagen

6.1.1. Begrifflichkeiten

6.1.2. Bisherige Regelprüfmethode und ihre Vorteile

6.1.3. Änderungen durch die Gesundheitsreform 2004

6.1.4. Notwendigkeit der Regelung in der PrüfVereinbarung

6.2. Fallzahl, Fallwert und Statistik

6.2.1. Fallzahl

6.2.2. Fallwert

6.2.3. Statistik

6.3. Annahmen der statistischen Vergleichsprüfung

6.3.1. Wirtschaftliche Behandlungsweise aller Zahnärzte

6.3.2. Vergleichbares Abrechnungsverhalten

6.3.3. Vertikalvergleich mit eigenen Werten

6.4. Überschreitungskategorien nach der Rechtsprechung

6.4.1. Grundlagen

6.4.2. Normale Streuung

6.4.3. Übergangszone

6.4.4. Offensichtliches Missverhältnis

6.4.5. Die Gauß'sehe Normal Verteilung

6.4.6. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien

6.5. Vergleich von Leistungssparten und Einzelleistungen

6.5.1. Gesamtfallwert als Aufgreifkriterium

6.5.2. Vergleich von Leistungssparten

6.5.3. Vergleich von Einzelleistungen

6.6. Bildung der Vergleichsgruppe

6.6.1. Vergleichsgruppenach Fachgebieten

6.6.2. Verfeinerung nach Schwerpunktbildung

6.6.3. Auswirkungen von Zusatzbezeichnungen

6.6.4. Größe und Homogenität der Vergleichsgruppe

6.6.5. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien

6.7. Funktion der Grenzwerte

6.7.1. Einleitung der Wirtschaftlichkeitsprüfung

6.7.2. Vermutung der Unwirtschaftlichkeit

6.8. Das Erfordernis einer intellektuellen Prüfung

6.8.1. Notwendigkeit eines typischen Geschehensablaufs

6.8.2. Berücksichtigung der konkreten medizinischen Behandlung

6.8.3. Übereinstimmung der Leistungsbedingungen

6.8.4. Zeitpunkt der intellektuellen Überprüfung

6.9. Darlegungspflicht und Sachverhaltsaufklärung

6.9.1. Darlegungspflicht des Zahnarztes

6.9.2. Dokumentation und Schweigepflicht

6.9.3. Folgen einer unterlassenen Mitwirkung

6.9.4. Sachverhaltsaufklärung durch die Prüfgremien

6.9.5. Grenzen der Aufklärungspflicht

7 Einwendungsmöglichkeiten des Zahnarztes

7.1. Praxisbesonderheiten

7.1.1. Was sind Praxisbesonderheiten?

7.1.2. Homogenes Leistungsspektrum

7.1.3. Die unterschiedlichen Typen einer Zahnarztpraxis

7.1.4. Zahnärztliche Praxisbesonderheiten

7.1.5. Anfängerpraxis

7.1.6. Weitere mögliche Praxisbesonderheiten

7.2. Was sind keine Praxisbesonderheiten?

7.3. Anerkennung von Praxisbesonderheiten

7.3.1. Nachweis der Praxisbesonderheiten

7.3.2. Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten

7.3.3. Ermittlung der Mehrkosten

7.4. Kompensatorische Einsparungen

7.4.1. Grundlagen

7.4.2. Kausaler Zusammenhang

7.4.3. Nachweis der Kausalität

7.5. Darstellung der prüfrelevanten BEMA-Leistungen

8 BEMA-Abrechnungsziffern im Einzelnen

8.1. BEMA-Nr. Ä1 (Ber)

8.2. BEMA-Nr. 01 (U)

8.3. BEMA-Nr. 03 (Zu)

8.4. Allgemeines zur Röntgendiagnostik

8.5. BEMA-Nr. Ä 925a (Rö2)

8.6. BEMA-Nr. Ä 925b (Rö5)

8.7. BEMA-Nr. Ä 925c (Rö8)

8.8. BEMA-Nr. Ä 925d (Stat)

8.9. BEMA-Nr. Ä 935d (OPG)

8.10. BEMA-Nr. 8 (ViPr)

8.11. BEMA-Nr. 10 (ÜZ)

8.12. BEMA-Nr 12 (bMF)

8.13. BEMA-Nrn. 13a - 13d (Fl - F4)

8.14. BEMA-Nr. 16 (St)

8.15. BEMA-Nr. 23 (EKr)

8.16. BEMA-Nr. 25 (Cp)

8.17. BEMA-Nr. 26 (P)

8.18. BEMA-Nr. 28 (VitE)

8.19. BEMA-Nr. 31 (Trepl)

8.20. BEMA-Nr. 32 (WK)

8.21. BEMA-Nr. 34 (Med)

8.22. BEMA-Nr. 35 (WF)

8.23. BEMA-Nr. 38 (N)

8.24. BEMA-Nrn. 40, 41 a, 41 b (I, Ll, L2)

8.25. BEMA-Nrn. 43, 44 (XI, X2)

8.26. BEMA-Nr. 45 (X3)

8.27. BEMA-Nr. 46 (XN)

8.28. BEMA-Nr. 47a (Ostl)

8.29. BEMA-Nr. 49 (Exzl)

8.30. BEMA-Nr. 50 (Exz2)

8.31. BEMA-Nr. 105 (Mu)

8.32. BEMA-Nr. 106 (sK)

8.33. BEMA-Nr. 107 (Zst)

8.34. Parodontose-Behandlung

9 Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprüfung

9.1. Keine Beanstandung

9.2. Beratung des Zahnarztes

9.2.1. Bisherige Rechtslage

9.2.2. Änderungen durch die Gesundheitsreform

9.2.3. Gebot der sorgfaltigen Abwägung von Prüfmaßnahmen

9.3. Vergleich zwischen Zahnarzt und Prüfgremium

9.3.1. Grundsätzliches

9.3.2. Praktischer Verlauf des Vergleichsangebotes

9.3.3. Anfechtungsmöglichkeit durch KZV und Krankenkassen

9.4. Honorarkürzung

9.4.1. Ermessensspielraum hinsichtlich des Kürzungsumfangs

9.4.2. Pflicht zur Honorarkürzung durch die Prüfgremien

9.4.3. Kein Ermessen in Bezug auf fehlendes Verschulden

9.4.4. Vertrauensschutz nur im Ausnahmefall

9.4.5. Zulässige Schätzung des Kürzungsbetrages

9.5. Erlass eines Prüfbescheids

9.5.1. Der Prüfbescheid als Verwaltungsakt

9.5.2. Formelle Anforderungen

9.5.3. Begründungspflicht der Prüfgremien

10 Reaktionsmöglichkeiten des Zahnarztes

10.1. Annahme der Honorarkürzung

10.2. Rechtsschutzmöglichkeiten

10.3. Widerspruch

10.3.1. Grundlagen

10.3.2. Widerspruchsfrist

10.3.3. Aufschiebende Wirkung des Widerspruchs

10.3.4. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss

10.3.5. Verschlechterungsmöglichkeit zu Lasten des Zahnarztes

10.4. Klage vor dem Sozialgericht

10.4.1. Grundlagen

10.4.2. Klagefrist und Rechtsbehelfsbelehrung

10.4.3. Keine aufschiebende Wirkung der Klage

10.4.4. Klagebefugnis und Rechtsschutzbedürfnis

10.4.5. Form, Klageantrag und Klagegegner

10.4.6. Besetzung des Gerichts

10.4.7. Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung

10.5. Berufung, Revision und Sprungrevision

10.5.1. Berufung vor dem Landessozialgericht

10.5.2. Revision vor dem Bundessozialgericht

10.5.3. Sprungrevision zum Bundessozialgericht

10.6. Kosten des Verfahrens

10.6.1. Verfahrenskosten der Wirtschaftlichkeitsprüfung

10.6.2. Anwaltskosten im Widerspruchsverfahren

10.6.3. Verfahrens- und Anwaltskosten im Gerichtsverfahren

10.6.4. Kostenerstattung durch die Rechtsschutzversicherung

11 Disziplinar- und strafrechtliche Konsequenzen

11.1. Disziplinarbefugnisse der KZV

11.1.1. Disziplinarverfahren wegen Unwirtschaftlichkeit

11.1.2. Antrag und Verfahren

11.2. Entziehung der KZV-Zulassung

11.2.1. Störung des Vertrauensverhältnisses

11.2.2. Verhältnismäßigkeit der Maßnahme

11.3. Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten

12 Anhang

12.1. Maßgebliche Vorschriften zur Wirtschaftlichkeitsprüfung

12.2. Auszug aus dem BEMA-Kurzverzeichnis 2004

12.2.1. In Kapitel 8 ausführlich behandelte BEMA-Ziffern

12.2.2. In Kapitel 8 erwähnte weitere BEMA-Ziffern

13 Rechtsprechungsverzeichnis

13.1. Urteile des Bundesverfassungsgerichts

13.2. Urteile des Bundessozialgerichts

13.3. Urteile des Landessozialgerichts

13.4. Urteile des Sozialgerichts

14 Literaturverzeichnis

15 Stichwortverzeichnis

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