Versicherungsmedizin im 21. Jahrhundert - Private Krankenversicherung

Versicherungsmedizin im 21. Jahrhundert

Vorwort

Die PKV – eine starke Säule für das deutsche Gesundheitswesen

Versicherungsmedizin – wichtig für die private Krankenversicherung

Inhalt

Einleitung

Grundlagen der Antragsprüfung und der Leistungsbearbeitung in der PKV

Grundlagen

Die Demographie-Falle

Die Bedeutung der privaten Krankenversicherung in der zukünftigen medizinischen Versorgung

Ein hoher Versorgungsstandard durch GKV und PKV

Medizinischer Fortschritt für alle

Demografische Herausforderungen

Ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem braucht eine starke PKV

Gesetzliche Rahmenbedingungen der privaten Krankenversicherung mit Risiken und Chancen

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz und seine Wurzeln

Risiken der privaten Krankenversic

Chancen der privaten Krankenversicherung

„Zwei-Klassen-Medizin“ – ein Beitrag zur Versachlichung der Diskussion

Zusammenfassung

Öffentliche Wahrnehmung und der Vorwurf der „Zwei-Klassen-Medizin“

„Zwei-Klassen-Medizin“: Was ist das?

Versorgungssituation in Deutschland

Rationierung in der GKV – „Zwei-Klassen-Medizin“ oder Leistungsdifferenzierung?

Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der ambulanten Versorgung?

Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ bei Arzneimitteln?

Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der stationären Versorgung?

Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der zahnärztlichen Versorgung?

Schlussfolgerung und Fazit

Die Arzneimittelversorgung der Privatversicherten im Jahr 2010

Sinkende Verordnungszahlen bei steigenden Ausgaben

Abnehmende Bedeutung von nicht-verschreibungspflichtigen Medikamenten

Generikaquote steigt kontinuierlich

Zunehmende Zahl von Parallel- und Reimporten

Die Arzneimittelausgaben älterer Menschen in der privaten Krankenversicherung

Zusammenfassung

Einleitung

Datenmaterial

Krankheitsbild der älteren Versicherten

Die Bedeutung von älteren Versicherten

Arzneimittelausgaben pro Versicherten

Verteilung der Arzneimittelausgaben

Fazit

Privatversicherte profitieren erheblich häufiger von neuen Arzneimitteln

Versicherungsmedizinische Beratung durch den Gesellschaftsarzt in der PKV

Quantitative Analyse 2005

Alternativmedizinische Diagnose- und Behandlungsmethoden 647 Anfragen (14 %)

Medikamente

Lifestyle-Präparate

Psychotherapie 486 Anfragen (10,5 %)

Kur-/Reha-Maßnahmen vs. stationäre Heilbehandlung 361 Anfragen (7,8 %)

Ambulante/stationäre Maßnahmen 348 Anfragen (7,5 %)

Neulandverfahren 279 Anfragen (6 %)

Physikalische Therapie 272 Anfragen (5,9 %)

Logopädie 211 Anfragen (4,6 %)

Laboruntersuchungen 210 Anfragen (4,5 %)

Reproduktionsmedizin 184 Anfragen (4 %)

Kosmetische Leistungen 180 Anfragen (3,9 %)

Dauer stationärer Krankenhausbehandlung 157 Anfragen (3,4 %)

Ergotherapie 143 Anfragen (3 %)

GOÄ-Abrechnung 111 Anfragen (2,4 %)

Schmerztherapie 76 Anfragen (1,6 %)

Hilfsmittel 74 Anfragen (1,6 %)

Risikoprüfung und Kausalität

Gesundheitsmanagement in der privaten Krankenversicherung

Zusammenfassung

Zauberformel „Managed Care“?

Steuerungsdefizite in der PKV

„Klassiker“ Leistungsprüfung

Innovatives Leistungs- und Gesundheitsmanagement

Strukturorientiertes Leistungsmanagement

Standardtarif für ältere Versicherte

Direkte Beteiligung der PKV an Leistungserbringern

Kooperationen mit Leistungsanbietern im stationären Bereich

Verträge mit Leistungsanbietern im ambulanten Bereich

Primärarzt-Modell

Vernetzte Praxen

Prozessorientiertes Leistungs- und Gesundheitsmanagement

Evidence-Based Medicine

Case Management Programme

Innovative Produkt- und Tarifentwicklung

Gesundheitsmanagement aus Sicht der Versicherten

Schlussfolgerungen

Erweiterte Aufgaben für MEDICPROOF

PKV gründet Unternehmen für private Pflegeberatung

Der Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung

PKV-Ombudsmann: Konflikte kreativ lösen

Medizinische Notwendigkeit und Abrechnung

Wann stellt Testosteronsubstitution eine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar?

Zusammenfassung

Bedeutung des Testosteronspiegels wird kontrovers diskutiert

Erhebliche Zunahme der Verschreibung von Testosteronpräparaten

Anwendungsgebiete

Kontraindikationen

Anwendungsbeschränkungen (vgl. Tabelle 1)

Mögliche Nebenwirkungen (vgl. Tabelle 2)

Faktoren, die zur Verminderung des Testosterons füh

Mögliche Testosteronmangelsymptome

Probleme bei der versicherungsmedizinischen Begutachtung

Bewertung

Nahrungsergänzungsmittel –beliebt, aber potentiell gefährlich

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und Ergotherapie

Ätiologie

Diagnostik

Komorbidität

Therapie

ADHS und Ergotherapie

Kosten

Frage

Jugendliche Patientin mit Wunsch nach Mammareduktionsplastik bei angeblich extremer Mammahypertrophie

Welche Kosten wären entstanden?

Was kann die Ursache für den dringenden Operationswunsch sein?

Dysmorphophobie

Extensiver Check-Up beim Gesunden inklusive Computertomografien und MRT

Nur teuer oder auch medizinisch notwendig?

Gesundheits-Check-Up für 4 300 Euro

Ungezielte Vorsorgeuntersuchung mittels Elektronenstrahltomographie

Fazit

Begründung der Behandlung für Privatabrechnungen wichtig

BGH-Urteile: Nur medizinisch notwendige Laboruntersuchungen müssen erstattet werden

Künstliche Befruchtung erfordert Erfolgsaussicht von mindestens 15 %

Private Krankenversicherer müssen ambulante Behandlung nur durch niedergelassenen Arzt erstatten

Chiropraktik und Osteopathie allenfalls kurzfristig zur Fibromyalgie-Therapie indiziert

Grundsätzliche Klarstellungen zur Abrechnung einer „Knie-TEP“

Arzt darf MedX-Therapie nicht selbst abrechnen

Morgenlauf, Gymnastik und Ergotherapie sind bei stationärer Behandlung nicht privatärztlich berechenbar

Keine Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung für nicht aus der Apotheke bezogene Arzneimittel

Stationäre Krankenhausbehandlung

Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil I)

Zusammenfassung

Einleitung

Wesen und Aufgaben der psychosomatischen Medizin

Die Bedeutung der Psychopathologie für die Psychosomatik

Das diagnostische Spektrum des Fachgebietes

1. Rehabilitationskliniken

2. Abteilungen an Akuthäusern

Die Bedeutung des sozialen Umfelds

Allgemeine Kriterien

Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil II)

Einweisungskriterien für eine stationäre psychosomatische Behandlung

Die wohnortnahe vollstationäre Behandlung

Die wohnortferne vollstationäre Behandlung

Privatversicherte Patientinnen und Patienten

Fazit

Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil III)

Einleitung

Abteilungen für psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Psychosomatische Fachkliniken

Privatversicherte Patientinnen und Patienten

Fazit

Teuere Kurbehandlung in der schönen Schw

Zur medizinischen Notwendigkeit von ambulanter versus stationärer Physiotherapie

Gemischte Krankenanstalt: Individuelles Behandlungskonzept unerheblich für die Kostenerstattung

Ambulante Weiterführung der Rehabilitation nach Schlaganfall ist zumutbar

Krankentagegeldversicherung: Arbeits- und Berufsunfäigkeit

Krankentagegeld – Begutachtung durch einen großen Dienstleister

Qualitätssicherung

Krankentagegeld

Deutschlandweite Untersuchungen

Ausblick

Gutachtenqualität und Fallmanagement in der Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsversicherung

2. Bad Staffelsteiner Tagung für Versicherungsmedizin, 14. März 2008, Bad Staffelstein

Begutachtung von psychosomatischen Erkrankungen in der Krankentagegeldversicherung: Vorteile eines multidimensionalen Begutachtungsleitfadens

Zusammenfassung

Einleitung

Begriffe: Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit

Gutachtliche Fragestellung im Bereich der Krankentagegeldvers

Probleme der herkömmlichen Begutachtungspraxis

Entwicklung eines Begutachtungsleitfadens

Diagnostik nach ICD 10

Psychopathologischer Befund und Verhaltensbeobachtungen

Verhaltens- und Bedingungsanalyse

Testdiagnostik

Erhebung der funktionellen Einschränkungen

Prognosekriterien für die Wiederaufnahme der Arbeit

AU-Dauer und Prognose

Evidenzbasierte Prognosekriterien

Erste Ergebnisse: Voruntersuchung des Begutachtungsprozesses

Begutachtungsprozess

Ergebnisse

Diskussion

Rehabilitations- und Eingliederungsmanagement

Multi-Tasking aus einer Hand: Ein variables multimodales Leistungsmanagementkonzept

Zusammenfassung

Einleitung

Der Rehabilitations- und Eingliederungsprozess

Von differenzierter Analyse zur persönlichen Begleitung

Qualifikationsanforderungen eines Rehabilitationsmanagements

Medizinisches, berufskundliches und psychologisches Know-how

Aspekte bei der Steuerung von Leistungsfällen mit psychiatrischen und psychosomatischen Diagnosen für die Versicherungswirtschaft

Konzepte für die Begutachtung von „schwer objektivierbaren Krankheitsbildern“ und die Kombination von Gutachtenwesen und Case Management

Begutachtung von F-Diagnosen durch private Dienstleistungsunternehmen

Psychiatrische Diagnosen in der PKV – Probleme der Begutachtung bei F-Diagnosen im Krankentagegeldbereich

Die Begutachtung von F-Diagnosen im Rahmen des 4-Stufen-Modells

Verzahnung ärztlicher Leistungen, Gutachten und Case Management

3 Case Management Module

Zusammenfassung

Wiedereingliederungstherapie psychisch kranker Erwerbstätiger: Erfahrungen aus dem Case Management im Auftrag privater Krankenversicherer

Zusammenfassung

Einleitung

Konzeptbeschreibung der WE-Therapie

Patientengruppenbeschreibung und Ergebnisse

Theoretische Überlegungen zur WE-Therapie

Ausblick

Psychologisches Fallmanagement in der privaten Krankenversicherung – eine Fallbeschreibung

Fallvignette

Fazit

Die Wichtigkeit der psychologischen Perspektive

Die Bedeutung des zeitlichen Verlaufs

Die Nützlichkeit eines vertrauenswürdigen Experten

Arbeitsunfähigkeit: Detaillierte Angaben zum Berufsbild erforderlich

Berufsunfähigkeit in der PKV: BGH-Urteil sorgt für Klarheit

Berufsunfähigkeit in der privaten Krankenversicherung richtet sich nach medizinischen Maßstäben

Feststellung der Berufsunfähigkeit hängt nicht allein von Beurteilung des Gutachters ab

Krankentagegeldversicherung: Vertrauensärztliche Untersuchung in 100 km Entfernung ist zumutbar

Besondere Probleme und Konstellationen

Psychotherapie in der privaten Krankenversicherung

Evidenz-basierte Medizin und private Krankenversicherung

„Off-Label-Use“ – Therapie mit zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassener Indikation

Was wollen Versicherungen wissen? Auskunftsersuchen privater Krankenversicherungen zu humangenetischen Leistungen

Zusammenfassung

Hintergrund

Methode

Datenart

Stichprobe

Krankenversicherungen

Die Fragestellungen der Krankenversicherungen

Das Spektrum der erbrachten Leistungen

Verdachtsdiagnosen

Ergebnisse und Konsequenzen

Studie zum Medizinischen Callcenter „Gesundheitstelefon“

Einleitung und Background

Methodik und Kollektiv

Ergebnisse

Diskussion und Schlussfolgerungen

Quo vadis DMP? Die Chronikerprogramme in der privaten Krankenversicherung auf dem Weg zum „Chronic Care Management“

Stationäre Behandlung bei hochverschuldetem Nichtzahler

Hintergrund

Problematik für Ärzte, Krankenhäuser und Krankenversicherunge

Alternative Medizin

Alternativmedizinische Diagnose- und Behandlungsmethoden in der privaten Krankenversicherung –eine quantitative Analyse

Zusammenfassung

Einleitung

Methode

Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine

Akupunktur

Homöopathie

Organotherapie

Phytotherapie

Symbioselenkung

Enzymtherapie

Traditionelle Chinesische Medizin (TCM)Es folgt die Traditionelle Chinesische Medizin (

Kosten

Komplementärmedizin: Ist ein Wirksamkeitsnachweis tatsächlich erforderlich?

Das „methodische Argument“

Das „historische Argument“

Das „liberale Argument“

Quantenphysik, Medizin und Versicherungen

Zusammenfassung

Vorbemerkungen

Gibt es einen Paradigmenwechsel durch mehrere Arten der Medizin?

Axiome der naturwissenschaftlichen Medizin

Schwingungsmedizin

Fernmedizin

„Hanzlphysik“

Krankenversicherungen und Hufelandgesellschaft

Hufelandgesellschaft

„Barmeniaphysik“

„Rimplerphysik“Im Hufeland-Leistungsverzeichnis

„Heilpraktikerphysik“

Eigene Versuche und pharmako-physikalischer Hauptsatz

Elektroakupunktur nach Voll (EAV)

Kinesiologie

Forschungsvorschläge

Fernmedizingeräte

Heroinsuche

Neue Lage durch ZEIT-Wissen-Essay

Akupunktur – propagierte Indikationen außerhalb der Schmerztherapie

Eine quantitative Analyse

Zusammenfassung

Einführung

Traditionelles Konzept der Wirkungsweise

Aktuelle Behandlungsrealität

Gefahren und Nebenwirkungen von Akupunktur

Quantitative Analyse

Kosten

Implantat-Akupunktu

Kosten

Kritik

Was kostet eine Stunde Liegen in der Akupunktur-Praxis?

Zur privatärztlichen Abrechnung der Laser-Akupunktur

Zur Wirksamkeit der Soft- und Mid-Laser-Therapie

Zur Abrechnung nach der GOÄ

Zusammenfassung

Homöopunktur

Was ist erwiesen?

Elektromagnetische Blutdiagnostik – Behandlung mit Nosoden, Organopräparaten und Colon-Hydro-Therapie

Was lässt sich alternativ-medizinisch daraus machen?

Was erfuhr die Patientin?

Fazit

Nosodentherapie

Organotherapie

Colon-Hydro-Therapie

Behandlung mit orthomolekularer Medizin

Was steht hinter dieser Diagnostik und Therapie?

Orthomolekulare Medizin

Nicht wirksam und nicht medizinisch notwendig

Orthomolekulare Psychiatrie

Was hat die orthomolekulare Diagnostik und Therapie gekostet?

„Erfahrung“ statt Evidenz?

Kritische Anmerkungen zur Elektroakupunktur nach Voll (EAV)

Grundlagen der Elektroakupunktur nach Voll (EAV)

Kritik an der EAV

Aktuelle Behauptungen zur EAV – und deren kritische Bewertung

Die regionale Elektrohyperthermie – technische Grundlagen, klinische Resultate und versicherungsmedizinische Aspekte

Zusammenfassung

Begriffsbestimmungen

Das Verfahren der Elektrohyperthermie

Technische Kenngrößen

Verfahren der Erwärmung

Therapieplanungen

Therapiekontrollen

Bewertung der technischen Unterschiede

Klinische Gesichtspunkte

GOÄ-Abrechnung

Vitascanning Valeom®

Fazit

BEMER Therapie

Fazit

Thymuspräparate Marke Eigenbau

Behandlung eines fraglichen biochemischen Prostatakarzinomrezidivs mit onkolytischen Viren, dendritischen Zellen und Hitzeschockproteinen beim niedergelassenen Naturheilkundler

Onkolytische Viren

Hitzeschockproteine

Dendritische Zellen

Hyperthermie

Artesunate

Alternativmedizinische Lymphomrezidivprophylaxe in Schweizer Spezialklinik für Ganzheitsmedizin und Zahnheilkunde

Ausgangssituation

Thermoregulationsdiagnostik

Dunkelfeldmikroskopie nach Enderlein

Schwermetallbelastungstest

Colon-Hydro-Therapie

Orthomolekulare Medizin

Ozontherapie

Zur Kostenerstattung für „alternative“ Behandlungsmethoden bei Krebs

Referat auf dem Seminar „Krankenversicherung und Medizin“ des Versicherungsforums am 5. Dezember 2001 in Dortmund

Der „schulmedizinisch“ nicht heilbare Krebs (einschließlich Rezidiv und Metastasen)

Der (vermutlich) kurativ behandelte Krebs innerhalb der ersten fünf Jahre

Der (vermutlich) kurativ behandelte Krebs nach Ablauf von fünf Jahren

Keine Pflicht zur Kostenerstattung für alternative Behandlungsmethoden durch die private Krankenversicherung

Keine Leistungspflicht der PKV für alternative Krebstherapie

Sind Akupunktur, Thymus- und Organpräparate zur Behandlung von Hautkrebs wirklich medizinisch notwendig?

Zum Urteil des OLG Stuttgart vom 26. 10. 2006

Zur allgemeinen Begründung des Urteils

Zu den einzelnen Methoden

Fazit

Alternativmedizinische Behandlung der Multiplen Sklerose nicht medizinisch notwendig

OLG Frankfurt verneint Leistungspflicht der PKV für Elektroakupunktur nach Voll