Suchen und Finden
Versicherungsmedizin im 21. Jahrhundert
1
Vorwort
6
Die PKV – eine starke Säule für das deutsche Gesundheitswesen
8
Versicherungsmedizin – wichtig für die private Krankenversicherung
10
Inhalt
12
Einleitung
16
Grundlagen der Antragsprüfung und der Leistungsbearbeitung in der PKV
16
Grundlagen
22
Die Demographie-Falle
22
Die Bedeutung der privaten Krankenversicherung in der zukünftigen medizinischen Versorgung
25
Ein hoher Versorgungsstandard durch GKV und PKV
Ein hoher Versorgungsstandard durch GKV und PKV
Medizinischer Fortschritt für alle
26
Demografische Herausforderungen
26
Ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem braucht eine starke PKV
27
Gesetzliche Rahmenbedingungen der privaten Krankenversicherung mit Risiken und Chancen
28
GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz und seine Wurzeln
28
Risiken der privaten Krankenversic
29
Chancen der privaten Krankenversicherung
29
„Zwei-Klassen-Medizin“ – ein Beitrag zur Versachlichung der Diskussion
31
Zusammenfassung
31
Öffentliche Wahrnehmung und der Vorwurf der „Zwei-Klassen-Medizin“
32
„Zwei-Klassen-Medizin“: Was ist das?
32
Versorgungssituation in Deutschland
39
Rationierung in der GKV – „Zwei-Klassen-Medizin“ oder Leistungsdifferenzierung?
39
Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der ambulanten Versorgung?
40
Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ bei Arzneimitteln?
44
Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der stationären Versorgung?
45
Leistungsdifferenzierung oder „Zwei-Klassen-Medizin“ in der zahnärztlichen Versorgung?
46
Schlussfolgerung und Fazit
47
Die Arzneimittelversorgung der Privatversicherten im Jahr 2010
49
Sinkende Verordnungszahlen bei steigenden Ausgaben
49
Abnehmende Bedeutung von nicht-verschreibungspflichtigen Medikamenten
50
Generikaquote steigt kontinuierlich
50
Zunehmende Zahl von Parallel- und Reimporten
50
Die Arzneimittelausgaben älterer Menschen in der privaten Krankenversicherung
52
Zusammenfassung
52
Einleitung
52
Datenmaterial
52
Krankheitsbild der älteren Versicherten
53
Die Bedeutung von älteren Versicherten
54
Arzneimittelausgaben pro Versicherten
55
Verteilung der Arzneimittelausgaben
56
Fazit
57
Privatversicherte profitieren erheblich häufiger von neuen Arzneimitteln
59
Versicherungsmedizinische Beratung durch den Gesellschaftsarzt in der PKV
Versicherungsmedizinische Beratung durch den Gesellschaftsarzt in der PKV
Quantitative Analyse 2005
60
Alternativmedizinische Diagnose- und Behandlungsmethoden 647 Anfragen (14 %)
60
Medikamente
61
Lifestyle-Präparate
61
Psychotherapie 486 Anfragen (10,5 %)
61
Kur-/Reha-Maßnahmen vs. stationäre Heilbehandlung 361 Anfragen (7,8 %)
62
Ambulante/stationäre Maßnahmen 348 Anfragen (7,5 %)
62
Neulandverfahren 279 Anfragen (6 %)
62
Physikalische Therapie 272 Anfragen (5,9 %)
62
Logopädie 211 Anfragen (4,6 %)
63
Laboruntersuchungen 210 Anfragen (4,5 %)
63
Reproduktionsmedizin 184 Anfragen (4 %)
63
Kosmetische Leistungen 180 Anfragen (3,9 %)
63
Dauer stationärer Krankenhausbehandlung 157 Anfragen (3,4 %)
63
Ergotherapie 143 Anfragen (3 %)
64
GOÄ-Abrechnung 111 Anfragen (2,4 %)
64
Schmerztherapie 76 Anfragen (1,6 %)
64
Hilfsmittel 74 Anfragen (1,6 %)
64
Risikoprüfung und Kausalität
65
Gesundheitsmanagement in der privaten Krankenversicherung
66
Zusammenfassung
66
Zauberformel „Managed Care“?
67
Steuerungsdefizite in der PKV
68
„Klassiker“ Leistungsprüfung
70
Innovatives Leistungs- und Gesundheitsmanagement
70
Strukturorientiertes Leistungsmanagement
70
Standardtarif für ältere Versicherte
71
Direkte Beteiligung der PKV an Leistungserbringern
71
Kooperationen mit Leistungsanbietern im stationären Bereich
72
Verträge mit Leistungsanbietern im ambulanten Bereich
72
Primärarzt-Modell
72
Vernetzte Praxen
72
Prozessorientiertes Leistungs- und Gesundheitsmanagement
73
Evidence-Based Medicine
73
Case Management Programme
75
Innovative Produkt- und Tarifentwicklung
76
Gesundheitsmanagement aus Sicht der Versicherten
76
Schlussfolgerungen
77
Erweiterte Aufgaben für MEDICPROOF
79
PKV gründet Unternehmen für private Pflegeberatung
80
Der Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung
81
PKV-Ombudsmann: Konflikte kreativ lösen
85
Medizinische Notwendigkeit und Abrechnung
87
Wann stellt Testosteronsubstitution eine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar?
87
Zusammenfassung
87
Bedeutung des Testosteronspiegels wird kontrovers diskutiert
87
Erhebliche Zunahme der Verschreibung von Testosteronpräparaten
88
Anwendungsgebiete
88
Kontraindikationen
88
Anwendungsbeschränkungen (vgl. Tabelle 1)
89
Mögliche Nebenwirkungen (vgl. Tabelle 2)
89
Faktoren, die zur Verminderung des Testosterons füh
90
Mögliche Testosteronmangelsymptome
90
Probleme bei der versicherungsmedizinischen Begutachtung
92
Bewertung
92
Nahrungsergänzungsmittel –beliebt, aber potentiell gefährlich
94
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und Ergotherapie
96
Ätiologie
96
Diagnostik
96
Komorbidität
97
Therapie
97
ADHS und Ergotherapie
99
Kosten
100
Frage
101
Jugendliche Patientin mit Wunsch nach Mammareduktionsplastik bei angeblich extremer Mammahypertrophie
102
Welche Kosten wären entstanden?
103
Was kann die Ursache für den dringenden Operationswunsch sein?
103
Dysmorphophobie
103
Extensiver Check-Up beim Gesunden inklusive Computertomografien und MRT
105
Nur teuer oder auch medizinisch notwendig?
105
Gesundheits-Check-Up für 4 300 Euro
108
Ungezielte Vorsorgeuntersuchung mittels Elektronenstrahltomographie
109
Fazit
110
Begründung der Behandlung für Privatabrechnungen wichtig
111
BGH-Urteile: Nur medizinisch notwendige Laboruntersuchungen müssen erstattet werden
113
Künstliche Befruchtung erfordert Erfolgsaussicht von mindestens 15 %
116
Private Krankenversicherer müssen ambulante Behandlung nur durch niedergelassenen Arzt erstatten
118
Chiropraktik und Osteopathie allenfalls kurzfristig zur Fibromyalgie-Therapie indiziert
120
Grundsätzliche Klarstellungen zur Abrechnung einer „Knie-TEP“
121
Arzt darf MedX-Therapie nicht selbst abrechnen
123
Morgenlauf, Gymnastik und Ergotherapie sind bei stationärer Behandlung nicht privatärztlich berechenbar
124
Keine Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung für nicht aus der Apotheke bezogene Arzneimittel
125
Stationäre Krankenhausbehandlung
126
Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil I)
126
Zusammenfassung
126
Einleitung
126
Wesen und Aufgaben der psychosomatischen Medizin
126
Die Bedeutung der Psychopathologie für die Psychosomatik
128
Das diagnostische Spektrum des Fachgebietes
129
1. Rehabilitationskliniken
130
2. Abteilungen an Akuthäusern
130
Die Bedeutung des sozialen Umfelds
130
Allgemeine Kriterien
131
Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil II)
134
Einweisungskriterien für eine stationäre psychosomatische Behandlung
134
Die wohnortnahe vollstationäre Behandlung
134
Die wohnortferne vollstationäre Behandlung
135
Privatversicherte Patientinnen und Patienten
Privatversicherte Patientinnen und Patienten
Fazit
138
Kriterien zur Indikation einer stationären psychosomatischen Behandlung (Teil III)
139
Einleitung
139
Abteilungen für psychosomatische Medizin und Psychotherapie
139
Psychosomatische Fachkliniken
140
Privatversicherte Patientinnen und Patienten
141
Fazit
141
Teuere Kurbehandlung in der schönen Schw
144
Zur medizinischen Notwendigkeit von ambulanter versus stationärer Physiotherapie
144
Gemischte Krankenanstalt: Individuelles Behandlungskonzept unerheblich für die Kostenerstattung
146
Ambulante Weiterführung der Rehabilitation nach Schlaganfall ist zumutbar
147
Krankentagegeldversicherung: Arbeits- und Berufsunfäigkeit
149
Krankentagegeld – Begutachtung durch einen großen Dienstleister
149
Qualitätssicherung
150
Krankentagegeld
150
Deutschlandweite Untersuchungen
151
Ausblick
151
Gutachtenqualität und Fallmanagement in der Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsversicherung
152
2. Bad Staffelsteiner Tagung für Versicherungsmedizin, 14. März 2008, Bad Staffelstein
152
Begutachtung von psychosomatischen Erkrankungen in der Krankentagegeldversicherung: Vorteile eines multidimensionalen Begutachtungsleitfadens
157
Zusammenfassung
157
Einleitung
157
Begriffe: Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit
157
Gutachtliche Fragestellung im Bereich der Krankentagegeldvers
158
Probleme der herkömmlichen Begutachtungspraxis
158
Entwicklung eines Begutachtungsleitfadens
158
Diagnostik nach ICD 10
160
Psychopathologischer Befund und Verhaltensbeobachtungen
160
Verhaltens- und Bedingungsanalyse
161
Testdiagnostik
161
Erhebung der funktionellen Einschränkungen
162
Prognosekriterien für die Wiederaufnahme der Arbeit
162
AU-Dauer und Prognose
162
Evidenzbasierte Prognosekriterien
163
Erste Ergebnisse: Voruntersuchung des Begutachtungsprozesses
Erste Ergebnisse: Voruntersuchung des Begutachtungsprozesses
Begutachtungsprozess
165
Ergebnisse
165
Diskussion
166
Rehabilitations- und Eingliederungsmanagement
170
Multi-Tasking aus einer Hand: Ein variables multimodales Leistungsmanagementkonzept
170
Zusammenfassung
170
Einleitung
170
Der Rehabilitations- und Eingliederungsprozess
171
Von differenzierter Analyse zur persönlichen Begleitung
171
Qualifikationsanforderungen eines Rehabilitationsmanagements
174
Medizinisches, berufskundliches und psychologisches Know-how
174
Aspekte bei der Steuerung von Leistungsfällen mit psychiatrischen und psychosomatischen Diagnosen für die Versicherungswirtschaft
176
Konzepte für die Begutachtung von „schwer objektivierbaren Krankheitsbildern“ und die Kombination von Gutachtenwesen und Case Management
176
Begutachtung von F-Diagnosen durch private Dienstleistungsunternehmen
177
Psychiatrische Diagnosen in der PKV – Probleme der Begutachtung bei F-Diagnosen im Krankentagegeldbereich
177
Die Begutachtung von F-Diagnosen im Rahmen des 4-Stufen-Modells
178
Verzahnung ärztlicher Leistungen, Gutachten und Case Management
179
3 Case Management Module
180
Zusammenfassung
181
Wiedereingliederungstherapie psychisch kranker Erwerbstätiger: Erfahrungen aus dem Case Management im Auftrag privater Krankenversicherer
183
Zusammenfassung
183
Einleitung
183
Konzeptbeschreibung der WE-Therapie
185
Patientengruppenbeschreibung und Ergebnisse
188
Theoretische Überlegungen zur WE-Therapie
189
Ausblick
191
Psychologisches Fallmanagement in der privaten Krankenversicherung – eine Fallbeschreibung
195
Fallvignette
196
Fazit
198
Die Wichtigkeit der psychologischen Perspektive
198
Die Bedeutung des zeitlichen Verlaufs
199
Die Nützlichkeit eines vertrauenswürdigen Experten
199
Arbeitsunfähigkeit: Detaillierte Angaben zum Berufsbild erforderlich
200
Berufsunfähigkeit in der PKV: BGH-Urteil sorgt für Klarheit
202
Berufsunfähigkeit in der privaten Krankenversicherung richtet sich nach medizinischen Maßstäben
204
Feststellung der Berufsunfähigkeit hängt nicht allein von Beurteilung des Gutachters ab
205
Krankentagegeldversicherung: Vertrauensärztliche Untersuchung in 100 km Entfernung ist zumutbar
206
Besondere Probleme und Konstellationen
207
Psychotherapie in der privaten Krankenversicherung
207
Evidenz-basierte Medizin und private Krankenversicherung
210
„Off-Label-Use“ – Therapie mit zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassener Indikation
214
Was wollen Versicherungen wissen? Auskunftsersuchen privater Krankenversicherungen zu humangenetischen Leistungen
218
Zusammenfassung
218
Hintergrund
218
Methode
218
Datenart
219
Stichprobe
219
Krankenversicherungen
219
Die Fragestellungen der Krankenversicherungen
220
Das Spektrum der erbrachten Leistungen
221
Verdachtsdiagnosen
221
Ergebnisse und Konsequenzen
221
Studie zum Medizinischen Callcenter „Gesundheitstelefon“
226
Einleitung und Background
226
Methodik und Kollektiv
226
Ergebnisse
227
Diskussion und Schlussfolgerungen
229
Quo vadis DMP? Die Chronikerprogramme in der privaten Krankenversicherung auf dem Weg zum „Chronic Care Management“
231
Stationäre Behandlung bei hochverschuldetem Nichtzahler
235
Hintergrund
236
Problematik für Ärzte, Krankenhäuser und Krankenversicherunge
237
Alternative Medizin
239
Alternativmedizinische Diagnose- und Behandlungsmethoden in der privaten Krankenversicherung –eine quantitative Analyse
239
Zusammenfassung
239
Einleitung
239
Methode
240
Nahrungsergänzungsmittel und Vitamine
240
Akupunktur
241
Homöopathie
241
Organotherapie
241
Phytotherapie
242
Symbioselenkung
242
Enzymtherapie
242
Traditionelle Chinesische Medizin (TCM)Es folgt die Traditionelle Chinesische Medizin (
243
Kosten
243
Komplementärmedizin: Ist ein Wirksamkeitsnachweis tatsächlich erforderlich?
247
Das „methodische Argument“
247
Das „historische Argument“
248
Das „liberale Argument“
248
Quantenphysik, Medizin und Versicherungen
250
Zusammenfassung
250
Vorbemerkungen
250
Gibt es einen Paradigmenwechsel durch mehrere Arten der Medizin?
251
Axiome der naturwissenschaftlichen Medizin
251
Schwingungsmedizin
252
Fernmedizin
252
„Hanzlphysik“
253
Krankenversicherungen und Hufelandgesellschaft
255
Hufelandgesellschaft
255
„Barmeniaphysik“
255
„Rimplerphysik“Im Hufeland-Leistungsverzeichnis
256
„Heilpraktikerphysik“
257
Eigene Versuche und pharmako-physikalischer Hauptsatz
257
Elektroakupunktur nach Voll (EAV)
258
Kinesiologie
258
Forschungsvorschläge
259
Fernmedizingeräte
259
Heroinsuche
260
Neue Lage durch ZEIT-Wissen-Essay
261
Akupunktur – propagierte Indikationen außerhalb der Schmerztherapie
263
Eine quantitative Analyse
263
Zusammenfassung
263
Einführung
263
Traditionelles Konzept der Wirkungsweise
264
Aktuelle Behandlungsrealität
264
Gefahren und Nebenwirkungen von Akupunktur
267
Quantitative Analyse
268
Kosten
269
Implantat-Akupunktu
273
Kosten
274
Kritik
274
Was kostet eine Stunde Liegen in der Akupunktur-Praxis?
276
Zur privatärztlichen Abrechnung der Laser-Akupunktur
277
Zur Wirksamkeit der Soft- und Mid-Laser-Therapie
277
Zur Abrechnung nach der GOÄ
278
Zusammenfassung
279
Homöopunktur
280
Was ist erwiesen?
282
Elektromagnetische Blutdiagnostik – Behandlung mit Nosoden, Organopräparaten und Colon-Hydro-Therapie
283
Was lässt sich alternativ-medizinisch daraus machen?
283
Was erfuhr die Patientin?
284
Fazit
285
Nosodentherapie
286
Organotherapie
286
Colon-Hydro-Therapie
286
Behandlung mit orthomolekularer Medizin
288
Was steht hinter dieser Diagnostik und Therapie?
288
Orthomolekulare Medizin
289
Nicht wirksam und nicht medizinisch notwendig
289
Orthomolekulare Psychiatrie
290
Was hat die orthomolekulare Diagnostik und Therapie gekostet?
290
„Erfahrung“ statt Evidenz?
291
Kritische Anmerkungen zur Elektroakupunktur nach Voll (EAV)
291
Grundlagen der Elektroakupunktur nach Voll (EAV)
291
Kritik an der EAV
292
Aktuelle Behauptungen zur EAV – und deren kritische Bewertung
292
Die regionale Elektrohyperthermie – technische Grundlagen, klinische Resultate und versicherungsmedizinische Aspekte
295
Zusammenfassung
295
Begriffsbestimmungen
295
Das Verfahren der Elektrohyperthermie
296
Technische Kenngrößen
297
Verfahren der Erwärmung
297
Therapieplanungen
298
Therapiekontrollen
298
Bewertung der technischen Unterschiede
299
Klinische Gesichtspunkte
300
GOÄ-Abrechnung
301
Vitascanning Valeom®
304
Fazit
305
BEMER Therapie
306
Fazit
308
Thymuspräparate Marke Eigenbau
309
Behandlung eines fraglichen biochemischen Prostatakarzinomrezidivs mit onkolytischen Viren, dendritischen Zellen und Hitzeschockproteinen beim niedergelassenen Naturheilkundler
311
Onkolytische Viren
312
Hitzeschockproteine
312
Dendritische Zellen
312
Hyperthermie
312
Artesunate
313
Alternativmedizinische Lymphomrezidivprophylaxe in Schweizer Spezialklinik für Ganzheitsmedizin und Zahnheilkunde
314
Ausgangssituation
314
Thermoregulationsdiagnostik
315
Dunkelfeldmikroskopie nach Enderlein
315
Schwermetallbelastungstest
315
Colon-Hydro-Therapie
316
Orthomolekulare Medizin
316
Ozontherapie
317
Zur Kostenerstattung für „alternative“ Behandlungsmethoden bei Krebs
319
Referat auf dem Seminar „Krankenversicherung und Medizin“ des Versicherungsforums am 5. Dezember 2001 in Dortmund
319
Der „schulmedizinisch“ nicht heilbare Krebs (einschließlich Rezidiv und Metastasen)
319
Der (vermutlich) kurativ behandelte Krebs innerhalb der ersten fünf Jahre
320
Der (vermutlich) kurativ behandelte Krebs nach Ablauf von fünf Jahren
320
Keine Pflicht zur Kostenerstattung für alternative Behandlungsmethoden durch die private Krankenversicherung
322
Keine Leistungspflicht der PKV für alternative Krebstherapie
324
Sind Akupunktur, Thymus- und Organpräparate zur Behandlung von Hautkrebs wirklich medizinisch notwendig?
326
Zum Urteil des OLG Stuttgart vom 26. 10. 2006
326
Zur allgemeinen Begründung des Urteils
326
Zu den einzelnen Methoden
328
Fazit
330
Alternativmedizinische Behandlung der Multiplen Sklerose nicht medizinisch notwendig
332
OLG Frankfurt verneint Leistungspflicht der PKV für Elektroakupunktur nach Voll
333
Alle Preise verstehen sich inklusive der gesetzlichen MwSt.