Multiples Myelom. Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge

Autologe Blutstammzelltransplantation (S. 136-137)

C. Straka, M. Hentrich, N. Fischer, H.-J. Kolb, F. Oduncu, R. Schmidmaier, B. Emmerich

Mit konventioneller Chemotherapie (Melphalan und Prednison, MP) betrug das mediane Überleben von Patienten mit multiplem Myelom etwa 3 Jahre. Nur etwa 5 % der Myelompatienten überlebten länger als 10 Jahre [1, 28]. Der Einsatz von Hochdosistherapie mit autologer Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation konnte die Therapieergebnisse seit den 1990er Jahren nachweislich verbessern. Die Anwendung des Verfahrens hat eine Entwicklung durchlaufen, die noch nicht abgeschlossen ist.

Hochdosistherapie mit Melphalan ohne Stammzelltransplantation

Pionierarbeiten zur Hochdosistherapie des multiplen Myeloms wurden Anfang der 1980er Jahre in London geleistet. Melphalan wurde bei unbehandelten oder rezidivierten Myelomen in einer Dosierung von 100–140 mg/m2 ohne autologe Stammzelltransplantation eingesetzt. Mit Melphalan in dieser hohen Dosierung konnte erstmals bei einem Teil der Patienten eine komplette Remission induziert werden [30]. In darauf folgenden Studien mit größerer Patientenzahl und einer Melphalan-Dosierung von 140 mg/m2 wurde eine hohe Remissionsrate, inklusive 20–30 % komplette Remissionen, bestätigt [15, 16, 31, 41]. Allerdings zeigte sich auch eine substanzielle therapieassoziierte Mortalität von 10–17 % aufgrund der ausgeprägten Myelosuppression. Die Regeneration der Neutrophilen und der Thrombozyten trat erst 4 Wochen nach Therapie ein. Durch die alleinige Gabe von hämatopoetischen Wachstumsfaktoren konnten die Folgen und das Risiko der langwährenden Myelosuppression jedoch nicht aufgehoben werden. Ein Einsatz von GM-CSF nach Hochdosis- Melphalan konnte die Dauer der Neutropenie zwar von 4 Wochen auf 3 Wochen verringern, dennoch wurde aber keine Reduktion der infektiösen Komplikationen oder der therapieassoziierten Mortalität erreicht [31]. Um die Dauer der schweren Myelosuppression wesentlich zu verkürzen, ist eine Transplantation hämatopoetischer Stammzellen unumgänglich.

Autologe Knochenmarktransplantation

Die Einführung der autologen Knochenmarktransplantation beim multiplen Myelom Mitte der 1980er Jahre durch Barlogie führte zu einer signifikanten Zeitverkürzung der hämatopoetischen Rekonstitution durch die im transplantierten autologen Knochenmark enthaltenen hämatopoetischen Vorläufer- und Stammzellen. Die Regenerationszeit der Neutrophilen und Thrombozyten nach autologer Knochenmarktransplantation betrug zwischen 2 Wochen und 3 Wochen und die therapieassoziierte Mortalität lag unter 5 % [2, 15, 16, 22].

Autologe Blutstammzelltransplantation

Nach ersten positiven Erfahrungen bei zwei Myelompatienten mit durch Chemotherapie in Verbindung mit dem hämatopoetischen Wachstumsfaktor GM-CSF ins Blut mobilisierten Stammzellen [21], die nach Transplantation zu einer kompletten und anhaltenden hämatopoetischen Rekonstitution führten, erfolgte eine starke Hinwendung zur autologen Blutstammzelltransplantation, die heute die autologe Knochenmark transplantation praktisch abgelöst hat. Der Vorteil der Blutstammzelltransplantation gegenüber der Knochenmarktransplantation liegt vor allem in der schnelleren Regeneration der Hämatopoese, die meistens innerhalb von 14 Tagen erfolgt, also etwa eine Woche schneller als bei autologer Knochenmarktransplantation [10, 39]. Dies verringert die Morbidität nach Transplantation. Normalerweise zirkulieren nur sehr wenige Vorläufer- oder Stammzellen im peripheren Blut. Erst durch eine Mobilisierung aus dem Knochenmark durch Gabe von Chemotherapie und/oder hämatopoetischen Wachstumsfaktoren werden Stammzellen in ausreichendem Maße in die Blutbahn ausgeschwemmt. Der Stammzellgehalt der durch Leukapherese aus dem Blut gewonnenen Stammzellprodukte wird durch eine Messung der CD34+-Zellen bestimmt. Als Standarddosis für eine autologe Blutstammzelltransplantation gelten 2 × 106 CD34+-Zellen/kg. Durch eine Stammzelldosis von >, 5 × 106 CD34+-Zellen/kg werden die erforderlichen supportiven Maßnahmen verringert und die hämatopoetische Regeneration begrenzt weiter beschleunigt [9, 25, 40, 46, 48].